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标 题 连云港市印发职工医疗保险办法
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连云港市印发职工医疗保险办法

发布人:市医疗保障局 2021-01-29 11:05:34
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  • 为进一步健全和完善职工医疗保险(以下简称职工医保)制度,维护参保人员的医疗保障权益,市政府近日印发了《连云港市职工医疗保险办法》(以下简称《办法》)。该办法涉及职工医保参保范围和对象、参保登记和基金筹集、统筹基金和个人账户、待遇享受条件、职工医保待遇等多个方面内容。

    《办法》明确了职工医保参保范围和对象。本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位等所有用人单位及其职工,应当依法参加本市职工医保。领取失业保险金期间的失业人员、到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇且符合职工医保规定缴费年限的人员,按规定参加本市职工医保。本市行政区域内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加职工医保。参加职工基本医疗保险的用人单位、职工和以灵活就业人员身份参保人员,应当同时参加职工大额医疗费用补助(原职工大额医疗救助)和职工大病保险。

    根据《办法》,职工医保实行预缴费制,先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定及时、足额、连续缴费。首次参加职工医保的人员,自缴纳职工基本医疗保险费之日起3个月内为待遇享受等待期,3个月后享受职工医保统筹基金支付待遇。待遇享受等待期内个人账户可以正常使用。职工医保参保人员中断缴费3个月内续保的,自缴费次日起享受职工医保待遇;中断缴费3个月以上的,自缴费次日起3个月后享受统筹基金支付待遇。

    《办法》指出,职工医保待遇主要包括门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊专项药品保障(特药)、特殊病、急诊抢救、住院(家庭病床、日间病房)、大病保险等待遇类别,各项医保待遇应当明确医保统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额等方面的内容。职工医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用,经基本医保、职工大额医疗费用补助按规定支付后,个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,由职工大病保险基金按规定比例予以支付。职工大病保险不设年度最高支付限额。

    《办法》明确,职工医保执行国家和省确定的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、特殊医用材料目录和医疗服务设施范围目录。参保人员使用目录内乙类药品、医疗服务项目、特殊医用材料、医疗服务设施发生的医疗费,先由个人按规定先行自付部分费用后,再按规定的报销比例享受待遇。除急诊抢救外,定点医疗机构在使用医保支付范围外的价格较高的药品、医用材料、诊疗项目和医疗服务设施时,应当履行告知义务;未告知的,发生的费用由定点医疗机构承担。职工医保的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

    《办法》还对职工医保基金监督和管理作了规定。职工医保基金纳入市级社会保险基金财政专户管理,单独核算、专款专用,不得挤占挪用。审计、财政等部门要加强对基金的监督管理。市医疗保障部门要定期向社会公布职工医保基金收支结余情况,主动接受社会监督。