一、文件出台依据及过程

省政府办公厅于2019年印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），要求实施基本医疗保险和生育保险市级统筹。同年我市印发《连云港市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（连政办发〔2019〕112号），决定我市自2020年1月1日起实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，全市实行统一的基本医疗保险政策。

2017年我市对城乡居民医保制度进行了整合，市政府出台了全市统一的城乡居民医保办法，并于2018年起实施。为落实省政府决策部署，做实做细做好我市职工医保市级统筹工作，适应新的形势变化，有必要出台全市统一的职工医疗保险办法。根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《省政府批转省职工医疗保险制度改革领导小组关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见的通知》(苏政发〔1999〕83号)等相关规定，市医疗保障局重点对职工医保有关制度文件进行了梳理，做了大量的准备工作，牵头起草了《连云港市职工医疗保险办法》（以下简称：《办法》），对全市职工医保政策进行完善和统一。2020年12月3日，分管副市长专题听取《办法》起草情况汇报；按照规范性文件制定要求，《办法》初稿形成后，征求了各县区、市有关部门及社会公众意见，并报市司法局进行了合法性审查，根据反馈意见对《办法》进行了多轮修改完善，最终形成了《办法》审议稿。12月10日，《办法》经市政府第63次常务会议审议通过，并于12月15日，由市政府正式印发实施。

二、《办法》主要内容

《办法》分为总则、参保范围和对象、参保登记和基金筹集、统筹基金和个人账户、待遇享受条件、职工医保待遇、就医管理、基金监督和管理、有关人员的医疗待遇以及附则等，共十章四十九条。主要内容及特点有：

（一）总则部分

《办法》的第一章第一条至第五条，主要是明确了文件制定依据、职工医保遵循原则和内涵，要求各相关部门及县区应按职责共同做好职工医保工作等。

（二）参保范围和对象方面

《办法》的第二章第六条至第九条，主要是明确了我市各类用人单位及其职工应当参加职工医保，灵活就业人员可以参加职工医保，以及参加职工医保相关规定。基本医保市级统筹后，全市为一个统筹区，设5个参保经办地。

（三）参保登记和基金筹集方面

《办法》的第三章第十条至第十六条，主要是明确了职工医保基金筹集标准和办法，根据生育保险和职工医保合并实施的要求，用人单位按照8%费率缴纳基本医保费；灵活就业人员可以选择统账结合或单建统筹的方式参加职工医保，缴费费率分别为9%或5.5%。用人单位发生变化或违反社保费征缴规定的，按照有关法律法规等进行处理。本章同时也明确了，根据省下达的任务，市医保部门向各县区分解下达职工医保参保扩面计划。

（四）统筹基金和个人账户方面

《办法》的第四章第十七条至第二十二条，主要是明确了职工医保基金构成、个人账户资金使用范围、个人账户继承和转移等。考虑到国家拟于近期对职工基本医保个人账户划入标准统一进行调整和规范，《办法》中未明确我市个人账户的具体划入标准。

（五）待遇享受条件及具体待遇方面

《办法》的第五、六章第二十三条至第三十三条，主要是明确了职工医保首次参保、中断缴费等情形待遇享受情况；职工医保退休待遇有关规定；职工医保关系转移接续等。参保人员在定点机构发生的合规费用纳入基金支付范围，职工医保包括门诊、住院以及大病保险等具体待遇类别。

（六）就医管理方面

《办法》的第七章第三十四条至第四十条，主要是明确了职工医保参保人员应持就医凭证在定点医药机构就医、购药，发生的医保三个目录内的费用按规定予以报销；驻外或转外人员按规定办理手续后，享受规定的医保待遇。同时还明确了参保人员在不同地区、不同医保险种间重复参保的，不得重复享受待遇。

（七）基金监督和管理方面

《办法》的第八章第四十一条至第四十五条，主要是明确了职工医保基金管理和支付方式；明确医保定点医药机构实行协议管理，相关单位和个人违反基金管理有关规定，按照法律法规和定点医药机构服务协议等进行处理。

（八）有关人员的医疗待遇方面

《办法》的第九章第四十六条至第四十七条，主要涉及离休人员、一至六级残疾军人和公务员等特殊群体医疗待遇。

（九）附则部分

《办法》的第十章第四十八条至第四十九条，主要是明确了职工医保筹资、待遇、服务管理等政策调整机制；明确了《办法》执行时间。

原文：市政府关于印发连云港市职工医疗保险办法的通知