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连云港市医疗保障局打击欺诈骗保 典型案例通报(二)

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-12-30 16:28:50

案例1:定点零售药店摆放保健品及日用品违规案例

经查,灌云县康福大药房存在大额结算备案不齐全、药品不对应、门店楼上摆放保健品及日用品、进销存不符等违规行为。

医保部门依据《灌云县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》第九条、第十四条、第二十九条的规定作如下处理:暂停康福大药房医保定点资格1个月,并处违约金1000元。

案例2:定点医疗机构挂床住院等骗取医保基金案

经查,连云港市灌云县陡沟中心卫生院存在挂床住院、费用清单及医嘱与病程记录不吻合、不合理“套餐式”检验检查、病历不规范等违反协议管理行为。其中,挂床住院涉及违规费用99833.20元,费用清单及医嘱与病程记录不吻合及不合理“套餐式”检验检查涉及违规费用9201.74元,病历不规范涉及违规费用2000元。

医保部门依据《灌云县医疗生育保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十六条、第六十九条、第七十一条规定,作如下处理:(1)拒付医保结算费用109034.94元;(2)扣除医保结算费用2000元。

案例3:定点医疗机构利用下乡宣传体检诱导病人就诊案

经查,连云港圣安医院利用下乡体检宣传时机运用医学术语吓唬患者病人术后大换药无医嘱系出院带药,抽查病案样本涉及医保基金支付5265元。

区医保部门根据《连云港市赣榆区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(2019年度)第六十七条第一项第八款规定作如下处理:追回医保基金违规费用30712.5元处违约金61425元。

案例4:定点医疗机构降低住院标准骗取医保基金案
经查,赣榆博爱医院存在降低住院标准,将不符合住院条件的病人收治入院,病人入院血糖检查与收费标准不一致等问题,涉及医保基金违规费用5244.49元。

区医保部门根据《连云港市赣榆区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(2019年度)第六十九条第一项第五款规定,作如下处理:暂停该医院医保结算3个月;追回医保基金违规费用5244.49处违约金26222.45元。

案例5:为非定点单位或药店进行医疗保险结算案

经查,灌南县江苏赛邦大药房连锁有限公司宏仁药店在经营过程中,存在“为非定点单位或药店进行医疗保险结算”行为。

医保部门依据《2019年度灌南县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条第(五)款规定,暂停江苏赛邦大药房连锁有限公司宏仁药店医保定点资格3个月,并处违约金10000元。

案例6:定点医疗机构降低标准住院等行为违规使用医保基金案
经查,连云港灌南仁慈医院存在医护人员配备不足,医疗文书书写不规范,医疗质量管理不到位情况;过度检查情况;少部分“降低标准住院”情况;少部分患者个人自付部分自由增减情况。

医保部门依据《灌南县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十五条、第六十六条第5款、第六十九条第4款、第12款,做出如下处理:(1)对于医院医护人员配备不足,医疗文书书写不规范,医疗质量管理不到位的问题,已反馈给卫健部门处理;(2)对于医院过度检查的问题,给予一个月限期整改;(3)对于“病历缮制不完善”的问题,拒付医保基金56000元,追回医保基金10000元;对于“降低标准住院”的问题,追回医保基金3917.18元,并处3倍缴纳违约金11751.54元;对于少部分“个人自付部分自由增减”的问题追回医保基金18900元,并处3倍缴纳违约金56700元。