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关于征求《连云港市医疗保障信用管理暂行办法》(征求意见稿)的公告

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-12-04 08:32:49

  为推进诚信连云港建设,保障医疗保障基金安全,促进医疗保障事业可持续发展,营造诚实守信公平竞争的市场环境,健全守信激励与失信惩戒机制,规范医疗保障信用管理工作,根据省政府《江苏省公共信用信息管理办法》(试行)(苏政发〔2018〕23号)、市政府办公室《连云港市医疗保障信用体系建设工作方案》(连政办发〔2019〕98号)有关规定,我局起草了《连云港市医疗保障信用管理暂行办法》(征求意见稿),现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议,请于2019年12月13日前通过电子邮件、传真、信函形式反馈到连云港市医疗保障局基金监督处。

  邮箱:38120303@QQ.com

  联系电话:0518-85585626;传真0518-85585068

  联系地址:连云港市海州区朝阳东路22号

  邮编:222006




连云港市医疗保障信用管理暂行办法

(征求意见稿)


第一章总则

第一条为推进诚信连云港建设,保障医疗保障基金安全,促进医疗保障事业可持续发展,营造诚实守信公平竞争的市场环境,健全守信激励与失信惩戒机制,规范医疗保障信用管理工作,根据省政府《江苏省公共信用信息管理办法》(试行)(苏政发〔2018〕23号)、市政府办公室《连云港市医疗保障信用体系建设工作方案》(连政办发〔2019〕98号)有关规定,制定本暂行办法。

第二条本市行政区域内医疗保障领域信用主体的信用承诺、归集、评价、奖惩、共享、修复和监督管理适用本办法。

第三条本办法所称医疗保障信用主体(简称信用主体)主要分为机构和人员两类。

(一)机构类是指连云港市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、药品(耗材)生产经营流通企业和基本医疗保险的参保单位;

(二)人员类是指基本医疗保险的参保人和为其提供医保服务的医师、药师、护士等从业人员。

(三)其他参与医疗保障活动的单位和个人。

第四条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规及规章,加强管理,诚信经营,履行社会责任,为社会提供安全、优质的医疗保障服务环境。

信用主体应当按照本办法及有关规定,向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料,配合开展信用评价工作。

第五条各级医疗保障行政部门,负责组织领导本行政区域的医疗保障信用管理工作。

发改、公安、卫健、人社和市场监管等行政部门根据本办法,按照各自职责共同开展医疗保障信用管理工作。

各级医疗保障行政部门可授权医保经办机构承担医疗保障信用管理具体工作。也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类信用主体的信用评价工作。

第六条信用管理工作遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享的原则,维护信用主体的合法权益,不得损害国家和社会公共利益。

第七条市级医疗保障行政部门负责建设医疗保障信用信息管理平台。以信息数字化和应用标准化为原则,实现承诺、归集、评价、奖惩、共享、修复等各环节的全流程模块式在线管理。整合医疗保障信用信息资源,建立健全医疗保障信用信息数据库,逐步实现信用信息的电子化采集、记录、存储和在线使用。

第二章信用承诺

第八条医疗保障信用承诺,是要求信用主体自我约束、诚信合规,以规范形式向社会作出公开承诺,违法失信后将按承诺接受约束和惩戒。信用承诺将纳入信用主体的信用档案,接受社会监督。

信用主体应通过医疗保障专业培训,知晓医疗保障相关法律、法规、规定和协议后,实行公开承诺。

第九条信用承诺主要内容包括:

(一)信用主体遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、规章和协议规定。

(二)发生违反前款规定之失信行为,依照相关条款给予约束和惩戒,并依法承担相应责任。

(三)自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督,积极履行社会责任。

(四)承诺内容同意向社会公开。

第三章信息归集

第十条信用主体信用信息包括:

(一)机构类信用主体的法定名称和统一社会信用代码或者人员类信用主体的姓名和居民身份证号码等基本信息。

(二)信用主体遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、规章、政策规定和协议履约的相关信息。

(三)信用主体在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章或服务协议等,收到县级以上医疗保障部门处理的失信信息,以及经有关部门认定的其他失信信息。

(四)自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督,积极履行社会责任的相关信息。

第十一条建设全市统一的医疗保障信用信息平台。以数据和应用标准化为原则,设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用记录、管理模块,围绕信用评价、管理的全流程,建设统一、规范、高效信息平台。通过整合医疗保障领域各种信用信息资源,建立健全医疗保障信用信息数据库,逐步实现信用信息的电子化采集、记录、存储和在线使用。

第十二条建立失信行为有奖举报制度。将医疗保障领域诚信放在社会群体监督之中,鼓励社会各界对医疗保障信用主体的失信行为予以举报。切实落实对举报人的奖励制度,保护举报人的合法权益。

第十三条根据信用评价标准要求,各级医疗保障行政部门及其授权机构根据基金监管行政处理、违规处理、协议处理和医保信息系统及可延伸开展必要的检查、调查、测评等情况,提供反映信用主体医保运行、基础管理等信用记录指标;各类信用主体负责提供评价指标相关联的基本情况和医保管理、财务状况、质量安全、绩效考核、信用等级、履约记录、诉讼记录、社会责任实施记录等信用记录指标;各相关部门的评价和社会评价通过共享机制交换数据一并纳入信用评价。

第十四条各级医疗保障行政部门通过医疗保障信用信息管理平台,对各类信用主体的信用信息进行认定、采集、审核、更新,并对其真实性、完整性和及时性负责。

第十五条信息归集以自然年度为周期。医疗保障行政部门建立统一的信用记录归集制度和信用主体信用档案,不断加强医保信用记录规范和归集。

第四章信用评价

第十六条机构类信用主体以积分制评价为主、人员类信用主体以失信行为记分制评价为主,也可实行多形式并用的综合评价。

第十七条市级医疗保障行政部门组织制定并适时调整评价标准,明确不同信用主体评价的指标体系或行为规范、评分标准、信用等级等内容,并制定涉及医保基金金额、社会舆情、违规来源等因素的权重系数加以调节。

各级医疗保障行政部门按照信用信息归集情况以及制定的信用主体的评价标准开展评价。

第十八条对以积分制评价为主的机构类信用主体,在信用主体医保服务基础管理、履行协议能力、医保基金运行绩效、医疗质量安全、社会满意度和其他部门评价等方面进行综合评价。信用评价指标分为一级指标、二级指标和三级指标,根据主体自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等设置评价指标及相应分值,分别形成统一的信用评价标准。

第十九条实行积分制评价的可开展信用等级评定,信用等级评定每年一次,以自然年度周期,信用等级评定工作在次年3月10日前完成。

第二十条信用主体信用等级统一划分为守信、基本守信、失信、严重失信。

第二十一条当年新取得定点资格的机构,按照本办法规定进行累计积分,当年暂不评定信用等级。

第二十二条对人员类信用主体实行记分制管理,对相关人员在提供医疗保障服务或享受医疗保险待遇中出现的违规行为根据评价标准予以核定和记分。

记分在一个自然年度内累加计算,每年度末记分清零。

第二十三条机构类信用主体信用评价初评结论应通过网站、报刊等渠道进行公示,向社会征询意见,公示期为7个工作日。

第二十四条对信用评价初评结论有异议的,应在公示期限内以书面方式向评价机构提出异议,说明理由并提供相关证明材料。评价机构自收到书面异议及相关证明材料之日15个工作日内对提出的异议完成复核,并反馈复核意见。

第二十五条对信用评价无异议的,或完成异议处理的,应形成正式的信用评价结果和信用评价报告,并在7个工作日内,将评价结果录入医保信用信息管理平台。

第二十六条市级医疗保障行政部门应将信用主体的信用评价结果记入信用档案,并通过市医疗保障局网站、“信用连云港”网站等渠道公开本行政区域内信用主体的信用评价标办法、评价标准及评价结果,接受社会监督。

第五章信用奖惩

第二十七条根据信用评价结果,采取与医保总额预算管理、基金考核支付、医保资格、结算方式、监管强度、新闻媒体等相结合的措施,实施联合惩戒,建立医保信用“黑名单”制度,构建守信激励和失信惩戒机制。

第二十八条建立医疗保障守信激励机制。对守信主体在年度总额控制指标下达、年度基金拨付、医保年度考核等医保基金支付方面给予倾斜,实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次等激励措施,加大对守信主体的表彰、宣传和支持力度并通过新闻媒体广泛宣传,营造守信光荣的舆论氛围。

第二十九条加强对失信主体的约束和惩戒。建立定点医药机构信用管理评价制度,对失信机构在医保基金支付方面采取惩罚性核减,包括减少总额预算指标、限制病种结算范围、提高风险考核金支付比例等,同时加大日常检查和专项检查力度和强度,建立定期报告制度,暂停直至取消医保定点资格。

建立医保服务的从业人员信用管理评价制度,实行失信行为记分制,可建立再培训制度和执业行为签到报备制度,未经培训或培训不合格的给予暂停医保从业资格等惩戒。

建立参保人信用管理评价制度,对失信的参保人采取改变医保结算方式、限制就医范围、定点就医报备等措施加强其就医购药行为的管理。

建立约谈制度和公开曝光机制。

对取消医保定点资格或服务资质的机构或个人两年内不得重新申请。

对因欺诈、骗取医保基金实行司法判决列入永久性“黑名单”的人员,永久性取消医保服务资格。

第三十条推动建立跨部门信用联合奖惩机制。加强与其他政府部门、司法机关、社会组织、新闻媒体等的沟通协作,建立健全信用联合奖惩机制,发挥协同效应。

加强对信用等级结果的应用,定点医疗机构与评级、评优评先、表彰奖励、绩效(年薪制)考核、工资总额核定等挂钩;定点零售药店与表彰、日常监管频次等相关联;药品生产流通企业与“容缺受理”、挂网资格等相关联。

将信用等级结果作为医保从业人员服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配的重要依据;参保人的信用等级结果纳入个人征信系统。

医保从业人员涉嫌欺诈骗保情节严重,通报所在单位和纪检监察部门。

第三十一条建立医疗保障信用“黑名单”制度,对造成医保基金重大损失、危害人身安全,且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体,纳入社会联合惩戒对象名单,依法依规按照联合惩戒措施清单,实施行政性、市场性和行业性等惩戒措施。各级医疗保障部门充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及自媒体等曝光失信典型,积极营造“守信光荣,失信可耻”的舆论氛围,提高失信成本。

第三十二条对因欺诈、骗取医疗保障基金涉嫌触犯刑法的机构或人员,由医疗保障行政部门依法移送司法部门追究刑事责任。

第六章信用共享

第三十三条各级医疗保障行政部门应当加强与发改委、公安局、卫健委、市场监管局、人社等部门和单位联系,加快推进信用信息系统的互联互通,建立信用信息共享机制。

第三十四条通过医疗保障信用信息系统与社会公共信息系统的有效对接,将信息及时更新和推送,与其他政府职能部门的监管信息形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。

第七章信用修复

第三十五条信用修复,是引导和督促失信主体积极主动改正医疗保障失信行为,消除不良影响,重塑主体信用的行为。

各级医疗保障行政部门根据国家省市信用修复的相关规定依申请组织开展信用修复工作,依法保障信用主体权利。

第八章监督管理

第三十六条从事信用管理的工作人员应当依法履职,对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的,将依法追究相关单位和人员责任。

信用管理接受社会监督,任何单位和个人对违法违规行为可通过适当方式举报和投诉。

第九章附则

第三十七条市级医疗保障行政部门根据本办法,结合信用主体的不同特点分别制定或授权制定包括信用承诺内容、信用评价指标体系和标准、评价方式、奖惩办法等内容的细则并适时更新发布。

第三十八条本办法由市医疗保障局负责解释。其他相关单位在各自职责范围内负责解释。

第三十九条本办法自2020年1月1日起施行。