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连云港市医疗保障局打击欺诈骗保 典型案例通报

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-12-26 11:11:07

  案例1:为非定点单位或药店进行医疗保险结算案

  经查,灌南县春天大药房在在2019年1月27日、1月28日、1月29日分三次为灌南县某推拿店代刷职工医保卡,共计700元。

  医保部门依据《2019年度灌南县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条第五款规定,暂停春天大药房医保定点资格3个月,并处违约金处罚10000元。


  案例2:医保医师虚记费用骗取医保基金案

  经查,黑林镇中心卫生院妇产科医生段某某虚记药品、化验、彩超费用,骗取医保基金635.8元。

医保部门依据《连云港市赣榆区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(2019年度)第六十九条规定,作如下处理: (1)不予支付医保基金635.8元,并按违规费用5倍扣减该卫生院结算款3179元;(2)暂停段某某医保医师资格12个月,将其纳入医保医师黑名单。


  案例3:定点医疗机构挂床住院骗取医保基金案
  经查,连云港市灌云县灌云同仁医院存在分解住院、挂床住院、诊疗项目违规等违反协议管理行为。其中2019年1月期间,分解住院涉及医保基金13.55万元、诊疗项目违规金额0.96万元;2019年1-2月发生挂床住院违规费用1.05万元。
  医保部门依据《灌云县医疗生育医疗定点医疗机构医疗服务协议》第六十九条、第七十一条规定,(1)拒付医保基金15.56万元;(2)暂停医院医保结算三个月;(3)降低该院2019年医保费用总额控制标准60万元的处罚。


  案例4:定点医疗机构降低住院标准骗取医保基金案

  经查,2018年9月1日至2019年2月1日,东海康华医院存在部分费用清单中“红外线治疗”、“微波治疗”、“妇科特殊治疗”、相关手术费用未在病历中体现、手术麻醉用药记录不全;涉及降低住院标准违规医疗费用47950元;涉及诊疗项目维护录入不正确违规医疗费用7125元;涉及虚记费用金额5624元。

  医保部门根据《东海县医疗保险服务试运行协议》第三十一条第五款,第三十二条第八款、第十款,第三十三条第四款,第三十四条第七款规定,作如下处理:(1)对“不及时准确、规范书写病历”,给予“责令整改”处理;(2)涉及的违规费用60699元不予支付,同时扣除违约金68000元;(3)终止试运行协议。

  

  案例5:定点医疗机构超标准收费伪造医疗文书等骗取医保基金
  经查,2018年1月至11月期间,新浦社区服务中心通过虚记医疗费用、超标准收费、伪造医疗文书,骗取医疗保险基金7.74万元。
  医保部门依据《连云港市医疗工伤生育保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十三条第十二款,七十六条第六款,《连云港市医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师管理办法》第十二条规定,做出如下处理:(1)涉及的虚记费用4.25万元不予支付;(2)暂停中医科医生王某医保医师资格6个月;(3)追回医保基金3.49万元。