A

可以公开

连医保〔2021〕63号 签发人：周 炜

对市政协十三届五次会议第35187号提案的答复

张宜梅委员：

您提出的《关于加强医保智能监控审核系统建设，维护医保基金安全的提案》收悉，现答复如下：

市医保局对您提出的问题和建议高度重视，进行了专题分析研讨，并采纳了您的建议制定了相关政策文件。近年来，市医保和市卫健部门做了大量工作，虽然取得了一定成效，但对照人民群众的要求和期盼还有一定差距。今后，我们将广泛听取社会各界意见建议，更好地改进和完善各方面工作，进一步加强医保智能监控审核系统建设，维护医保基金安全。

一、尽快引进外地成熟的智能监控审核系统

针对您提出的引进外地成熟的智能监控审核系统的提议，2021年6月，我市医疗保险智能监控数据挖掘系统经过缜密建设，准备陆续推出一系列规则，覆盖全市范围内所有定点医疗机构的医保收费，届时市、县（区）两级医保监管人员都可以通过数据挖掘系统对各类规则关联出来的疑点进行处理。

2021年7月1日上线第一批规则为药品限用类，分为：药品限二级及以上医疗机构、药品限工伤、药品限生育、药品限女性、药品限儿童、药品限新生儿、药品限门诊、药品限部分诊疗项目、药品限抢救这9项。拟在8月-9月上线第二批规则，为根据省局下发的《关于规范部分医疗服务项目适用范围和收费的通知》所列的33项收费行为做出关联规则和一级、二级、三级医院诊疗项目收费超限价。拟在9-10月份上线第三批规则，为日常医疗监管中多发的违规行为，《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中明确规定的按“天”、“日”、“次”、“侧”收费的诊疗项目。拟在11-12月上线第四批规则，为药品限诊断。挑选部分用量大的药品根据省医保药品目录和药品说明书所规定的限用范围做出在ICD10范围中的对应诊断，与上传的电子病历中的疾病诊断做关联，筛查违规使用。

二、建立部门协同推进机制

针对您提出的建立部门协同推进机制的提议，市医保局和市卫健委两部门积极配合，建立部门协同推进机制，目前市医保局已经联合市公安局和市卫健委印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》。下一步，市医保局认真落实推进医保智能监控审核系统建设的统筹工作，共同维护医保基金的安全，为广大人民群众提供有效、安全、合理的医保基金使用环境。

通过在全市医疗机构铺开数据联网，完成医疗数据全覆盖，即除收集医保数据外，监控审核平台还要收集pacs影像系统、lis化验系统、his医院信息系统等医院三大系统内的全部数据，两部门打通数据渠道，由两家医疗监管单位共享，实现实时监管基金的运行情况，避免欺诈骗保行为的屡次发生。

医疗机构承担着治病救人，救死扶伤的光荣职责，医疗行为直接体现着医疗机构的形象，牢固树立“以人为本，以质量为中心”的服务理念，卫健委已成立医疗质量控制中心，严格按照“十个一”原则开展工作，持续改进质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服务，加强医疗质量保障医疗安全。定期召开质量管理培训会，提高各医疗单位的医疗服务质量。数据联网后，医生也能在网上清楚了解病人记录，避免重复开药、过量开药，提升了对欺诈骗保行为发现的效率，对医院和医生也起一定的提醒和保护作用，从根本上遏制欺诈骗保行为的产生。

三、进一步完善医保部门监管机制、内控机制以及医药机构准入和退出机制等方面入手,及时堵塞监管机制漏洞

针对您提出的进一步完善医保部门监管机制、内控机制以及医药机构准入和退出机制等方面，我们今年在专项整治行动中，对医保行政部门和经办机构进行以下几个方面的督查：

1.是否存在违规办理医保待遇、审批支付医保费用，优亲厚友、吃拿卡要，行政执法明显失当；

2.是否利用职务便利，采取收不入账、虚假报销、扩大开支范围等方式，挤占、挪用、贪污医保基金；

3.在日常工作中是否存在履职不力、监管不严、检查不到位，造成不良影响或严重后果。

市医保局还开发了医保行政监管、稽核系统，统一监督检查的标准，建立统一的检查文书、台账，规定统一的流程，规范每一个环节，让每一个监管人员知道“做什么、怎么做、做到什么程度”，加强了内部管控，实现了医保监管的规范化和法制化。我们还将有效运用信用联合惩戒体现部门合力，特别是在医护人员方面将评先评优、晋升晋级、职称评审、专家申报和奖金绩效纳入惩戒范围，彰显信用管理的威慑力。建立信用评价结果向纪检部门报告制度，形成互动，发挥纪检部门监督问责力量。

最后，感谢您对医疗保障事业的关心支持！

连云港市医疗保障局　　

2021年7月5日　

联 系 人：邹 潇

联系电话：85585626

抄 送：市政府办公室、市政协提案委

连云港市医疗保障局办公室 2021年7月5日印发