今年以来，在市委市政府的坚强领导下，连云港市医疗保障局坚持以人民为中心，秉持“尽力而为、量力而行”的工作理念，不断深化医保领域改革创新，做优做强医保惠民实事，“责任医保、公平医保、阳光医保、信用医保、智慧医保”的连云港医保品牌建设持续深化，“基本医疗有保障”得到进一步稳定巩固。国家医保局陈金甫副局长专程来连调研指导，医保基金监管信用体系建设试点工作荣获国家局优秀表彰，国家医保新系统成功建成并上线运行，5家“15分钟医保服务圈”示范点如期投入使用，全市医疗保障各项工作得到扎实推进。现将2021年工作总结及2022年工作计划汇报如下:

一、2021年度各项工作开展情况

（一）基金运行情况

1. 职工医保基金。全市参保人数88.45万人，基本医保基金收入43.21亿元，支出38.24亿元，基金累计结余51.94亿亿元，其中统筹基金为22.31亿元，统筹基金备付力为11.62个月。目前已完成今年两批新冠疫苗费用的上解工作，合计上解资金47239万元。

2. 居民医保基金。全市参保人数370.06万人。基金收入44.31亿元，基金支出33.49亿元，当期结余11.03亿元，累计结余30.82亿元，备付能力为11.04个月。

（二）工作亮点及成效

一是在医疗保障服务大局上贡献新力量。巩固和拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，全面落实困难群众医疗救助政策，全市符合条件的34.23万建档立卡贫困人口全部实现应保尽保。将因病致贫风险救助对象纳入救助范围，前移救助关口，有效遏制因病致贫发生，医疗救助资金共救助32.84万人次，救助金额为1.35亿元。坚决做好疫情防控医疗保障，联合市财政局、市卫健委部门制定疫苗和接种费用保障专项政策，明确我市新冠病毒疫苗及接种费用的资金筹集渠道、支付标准和结算流程。上解2021年度疫苗费用预算专项资金47239万元，向接种单位支付接种费用7501.72万元。制定并下发《连云港市医疗保障应急管理办法》，确保疫情期间的医疗保障应急反应，常态化做好疫情防控医疗保障工作。

二是在群众医保待遇提升上迈出新步伐。市级统筹相关政策得到进一步完善，城乡居民基本医疗保险财政补助标准提高到610元，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销起付标准从500元降至200元，全年可为“两病”患者减轻门诊医疗费用4000多万元。落实落实省医保局国谈药“双通道”管理机制，制定出台《关于调整我市特药报销比例的通知》，将全市抗癌靶向药最低报销比例再提高5%，职工医保和居民医保统筹基金最低支付比例分别达80%和65%，进一步提升了癌症等重大疾病患者的保障待遇。放宽待遇享受条件，职工医保首次参保待遇等待期降至3个月，放宽新生儿参保缴费时间限制为出生后3个月内，进一步降低享受医保待遇的时间成本。大力推进补充医疗保险发展，指导商业保险公司推出普惠性补充健康保险“连惠保”，丰富我市补充医疗保险产品供给。

三是在推动医保领域重点改革上展现新担当。全面开展DIP支付方式改革试点。全市范围内全面推行区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点，成立DIP工作领导小组及专项工作组，完成历史病案采集，形成本地化病种分组及分值测算报告，搭建全市统一的DIP基金结算平台，实现实时数据采集，DIP支付方式改革正式进入实际付费阶段。积极落实国家、省市药品耗材集中带量采购工作，组织参加国家3批次药品集采、省3轮高值耗材联盟带量采购，均超约定采购量完成集采，完成情况居全省前列，已累计为患者节约医药费用3.87亿元。会同纪检监察、卫健部门，组织3轮药品、医用耗材采购专项督查，推动阳光招采规范运行。稳步推进医疗服务价格改革，调整了10个针灸、推拿类中医医疗服务项目价格，平均调整幅度29.86%，助力中医药事业健康发展。设立5个医疗服务项目价格监测点，组织医疗服务项目收费行为巡查，严格规范价格违规行为。

四是在维护基金安全防范风险上形成新态势。高标准完成国家医保信用体系建设试点工作，以建立医疗保障信用管理系统为核心，将信用管理与行政监管、医保稽核密切结合。成功完成国家局对信用体系建设试点工作的总结验收，获评优秀等次，得到国家医保局基金监管司通报表扬。召开新闻发布会向社会通报全市医保信用评定整体情况，公布十大失信典型案例，充分发挥信用监管的震慑力。深入开展基金监管源头治理，在全市组织开展“清零行动”及“四假”专项整治，对建局以来的举报线索、飞行检查、交叉互查等发现的未查处到位的历史问题清零，打击使用“假病人、假病情、假票据、假证明”的欺诈骗保行为。2021年，共查处违规定点医药机构1367家，追回医保基金本金和处理违约金合计5212.57万元，解除定点协议31家，暂停医保服务168家，移交司法机关案件1起，移交纪检监察部门案件147起。

五是在医保信息化助力精细化管理上取得新成效。组织全市3200多家医保定点机构全面贯彻执行15项国家医保信息业务编码标准，业务编码和新系统建设动员培训覆盖率100%，医保中心端、两定端接口改造率100%，贯标工作高标准通过省局验收并形成连云港经验在全省推广。全力推进国家医保信息平台落地工作，抽调全市30多名医保业务骨干集中办公，实施挂图作战，开展政策适配、系统测试等工作，组织二级及以上医疗机构医保办、信息技术以及信息系统服务商实施为期一个半月的技术攻坚和测试。9月18日，国家医疗保障信息平台在连云港市成功上线，我市成为全省第四个上线城市，进度和成效得到省局肯定，为连云港医保事业高质量发展提供了强大技术支撑。积极推进原医疗保障信息系统维护改造和系统拆分，强化与人社、税务等部门联动，重点加强参保模块的测试，8月顺利实现了与人社系统拆分，为承接医保参保登记职能打牢基础。

六是在医保服务群众便捷高效上展现新作为。大力推进“15分钟医保服务圈”示范点建设。东海县青湖镇、灌南县堆沟港镇、赣榆区班庄镇3个省级示范点，东部城区和灌云县伊山镇2个市级示范点，已于8月和10月全面建成并投入使用，进一步方便基层参保人员就近办理医保业务。今年6月1日起，全市431家医保定点医疗机构门诊、1217家医保定点零售药店均实现职工医保卡（医保电子凭证）同城通刷，极大方便广大参保人员门诊就医、购药。实现全国异地就医门诊直接结算，参保人办理异地就医备案后，就可在29省实现跨省异地就医门诊直接持卡结算，大大减轻了参保人员异地就医“跑腿垫资”的负担。开通异地联网刷卡直接结算，职工医保参保人员和南京、徐州等地职工医保参保人员在办理相关异地就医备案手续后，即可在对方已开通的异地联网定点零售药店直接刷卡购药。今年以来，异地门诊直接结算人次31.85万人次，结算费用6863.47万元，其中跨省门诊直接结算人次数5.59万人次，结算费用1414万元。

七是在党建引领医保惠民上树立新形象。扎实开展党史学习教育，不断丰富学习形式，通过“一支部一品牌”建设、“红心向党 诵赞百年”诵读比赛、开展联动共建主题党日活动等形式，不断推进党史学习教育望深里走、实里走。落实“我为群众办实事”活动，找准医保民生服务定位，明确与民生密切相关的6项实事项目，年底前全面完成。严格落实全面从严治党要求，强化廉政监督，制定《连云港市医疗保障局实践运用监督执纪第一形态实施办法》，组织“党风廉政教育月”活动，开展廉政风险点排查、廉政谈话，丰富廉政教育内容，切实增强医保干部拒腐防变能力。深入推进巡察整改落实，结合政治巡察反馈的突出问题，逐项列出问题清单、责任清单、整改清单，反馈40件事项全部整改落实到位。

二、存在困难

一是医保基金征缴机制还有待完善。今年8月，医保征缴职能及编制人员虽然划转至医保部门，但是我市目前覆盖到区级、乡镇（街道）、村（社区）的经办服务网点建设尚未落实到位，受网点不足及人员编制影响，难以形成由上到下的统一有效的征缴工作机制，扩面征缴、参保登记、优化参保结构等面临较大难题。

二是国家医保新系统配套功能开发滞后。当前，国家医保信息系统已在连云港上线运行，运行状况总体良好，但承建单位维护力量不足，统计报表、结算模块等基本模块尚未开发，与新系统相适应的医保待遇政策及公共服务职能还需进一步优化。

三是监管队伍建设还有待加强。当前，医保基金被套取、浪费的现象禁而不绝，各违规主体的违规手段也千变万化，这对监管人员的数量和专业素质都提出了非常高的要求。目前，我们基层的监管队伍无论在数量还是在专业性方面都与当前的基金监管需求还有较大差距，对接下来的基金监管工作质效有较大影响。

三、2022年度工作计划

2022年，我们将继续贯彻落实中央、省关于医疗保障改革发展的文件精神，细化工作要点、放大优势特色、补齐短板弱项，全力推进全市医疗保障事业高质量发展。

一是进一步完善待遇保障政策体系。继续大力推进我市补充医疗保险发展，支持商业保险公司丰富我市补充医疗保险产品供给，促进补充医疗保险与基本医疗保险相衔接，制定支持职工医保个人账户自己购买健康补充医疗保险政策，满足港城群众多元保障需求。建立健全职工医保门诊共济保障机制，广泛征求相关方面的意见建议，开展我市职工医保门诊政策和信息系统建设方面的研究论证工作，对相关数据开展测算，根据省统一部署安排，建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，切实提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人医疗费用负担。

二是深入推进医保领域改革任务。按照省试点要求和我市DIP实施方案的计划，全市所有住院定点医疗机构全面实施DIP实际付费，初步建立现代化的数据治理机制，逐步形成以病种为基本单元、以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，控制医疗费用不合理增长，实现医保基金可持续运行。常态化落实药品（医用耗材）集中采购。按照全市所有公立医疗机构参与率、集中采购签约率和约定采购量完成率“三个100%”的标准，不折不扣抓好国家、省各批次药品（医用耗材）集中带量采购任务落地。常态化组织采购专项督查，严格落实定期通报、信用惩戒、奖惩激励，不断规范采购行为。探索建立符合我市医疗行业特点、科学确定的、动态调整的价格机制。稳步做好市管医疗服务项目价格调整。贯彻落实《深化医疗服务价格改革试点工作方案》，积极申请开展医疗服务价格改革省级试点。

三是切实提升医保基金监管质效。继续保持打击欺诈骗保高压态势，针对各个风险点包括行为主体、使用环节、内部控制等，开展分类别的专项行动，形成有针对性的防控机制。提高交叉检查的占比，突出数据分析的先导作用，实行基金和责任人的信用惩戒、问责和司法同步处理。健全和完善经办机构内控制度，强化经办机构内部管理与监督，梳理经办风险点，强化内审工作，从源头上防范和控制医保基金风险。巩固提升国家医保信用体系试点工作质效，将信用体系建设嵌入医保基金监管、药品耗材集中采购各个环节，全面开展各信用主体信用评价，确保将信用管理落到实处。加强部门联动，推进信用信息的互联互通，实施联合惩戒。

四是大力推进医保数字化转型。大力推进国家医保新系统功能的深度开发，强化数据存储、融合、管理能力，开展多元深度的医保大数据挖掘分析，为政策制定、精细化管理和公共服务提供有力支撑。构建全方位、全流程、全环节医保基金运行监测预警防控体系，打造智能监控全市“一张网”，实现监管对象全覆盖，实施事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。进一步打通与业务协同单位的实时数据交互，实现医保业务的跨制度、跨部门、跨地区一体化办理，分级分类开放医保公共数据，着力提升医保公共服务效率。加强医保电子凭证推广应用工作，医保电子凭证激活率60%以上，主要医疗机构开通移动支付功能，探索刷脸支付功能开发应用。

五是持续强化医保公共服务能力建设。以提升人民群众满意度为导向，推进实现服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办理流程最简的医保“四最”服务。推进证明事项告知承诺制，全面实施“好差评”制度，提高医保公共服务适老化水平，推进12393医保服务热线与12345热线双号并行。以“15分钟医保服务圈”示范点为引领，结合实际情况推进医保公共服务向乡镇（街道）、村（社区）便民服务中心、定点医疗机构、合作银保机构网点延伸。做好医保参保登记工作，进一步优化参保缴费流程，方便参保单位和群众，让数据多跑路，参保人少跑腿。加大舆论宣传力度，继续开展医保宣传进企业、校园、定点单位活动，提升医保政策知晓度。组织开展多种形式的培训、岗位练兵等活动，继续实施经办窗口轮岗制度，切实提升医保经办队伍能力素质和业务水平。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

连云港市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2022年1月9日