今年以来，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实市委市政府各项部署要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，切实保障基金安全稳定运行，持续巩固基本医保参保覆盖面，优化完善医保制度、全面深化医保改革、强化精细管理服务、创新突破数据赋能，医疗保障事业高质量发展成效不断显现。现将有关工作情况汇报如下：

一、2024年工作总结

（一）保基本、惠民生，持续健全医疗保障体系

一是稳妥推进职工医保门诊共济改革。落实职工医保门诊待遇提升，拓展职工医保个人账户共济范围，增设开通门诊统筹定点医疗机构数量，提升参保职工待遇获得感。根据全省统一部署，同步推进退休职工个账改革，参照省级成立市工作领导小组及工作专班，研究会办疑难问题，调取涉及改革的相关信息及数据进行综合分析，提前谋划针对性处置预案，确保改革任务平稳落地。截至目前，我市已开通门诊统筹定点医药机构319家，共济人次达536.73万人次。

二是全力推动职工长护险试点。在2023年我市职工长护险试点工作基础上，进一步压实主体责任、规范服务流程、提升服务效能。严格定点准入，取消25家未达标护理机构定点资格。进一步加强政策宣传，提高长护险社会认知度，推广和普及长护险制度。截至目前，我市长护险制度体系已覆盖144家定点护理机构和10家评估机构，1746名重度失能参保人已享受到长护险待遇。

三是充分发挥多层次保障作用。对全市医疗救助对象和未纳入低收入人口的原建档立卡对象设置“因病返贫”预警线。对医疗救助人员大病保险起付线降低50%、报销比例提高10个百分点的倾斜保障。截至目前，全市医疗救助资助参保33.46万人，救助总金额达3.5亿元，双预警机制全市人员预警共计13万人次。推进补充医疗保险与基本医疗保险相衔接，落实参保职工个人账户余额可为本人或直系亲属购买、“一站式”结算等配套政策举措，减轻群众医疗费用负担。

（二）抓开源、促节流，确保基金安全平稳运行

一是大力推进居民医保参保扩面。市政府办印发《促进城乡居民医保健康可持续实施方案》，全面提升城乡居民医保基金运行管理质效；提请市委市政府将“城乡居民医保参保缴费”纳入县区高质量发展考核指标；市政府召开分管教育县区长参加的学生参保专题会议，明确学生以学校为主体参保缴费、新入学大中专学生按学制一次性参保缴费；推进“一人一档”同时，打造基于国家医保信息平台的集大数据与网格式为一体的小程序，方便基层更好发挥铁脚板作用。

二是强化基金支出的精细化管理。优化调整我市大病保险有关政策，在保障参保人员发生的高额医疗费用基础上，确保基金平稳运行。针对门慢门特、双通道药品、异地就医等医保基金支出份额占比高增幅较大的子项，梳理修订管理流程，加强过程管控，基金支出份额占比高的子项增幅均有所回落，增幅放缓收窄。探索建立市外来连会诊专家服务平台，缓解转外就医增量对基金带来的压力。

三是加强医保基金运行日常监管。强化基金运行分析，基金运行日常调度通报，组织召开县区局长座谈会议，通报基金运行存在的问题，针对医疗费用增幅较大的医药机构开展警示约谈，推动形成医保基金齐抓共管氛围。适度调整2025年度居民医保个人缴费标准，会同财政督促县区财政补助收入及时足额到位，保障医保基金安全平稳运行。

（三）促改革、求实效，基金战略购买效能初显

一是持续深化DIP支付方式改革。创新性开展核心要素调整，不断优化我市实际的病种分组规则，形成2024版连云港市DIP病种目录，相关做法受邀在第四届全国按病种付费（DIP）实施研讨暨培训会上作经验分享。明确96个DIP基层病种，在不同级别的医疗机构间“同城同病同价”或适当调整（提高、降低）医疗机构等级系数，引导患者基层就医，助力支持分级诊疗。2024年，全市符合条件开展住院服务的医疗机构全部纳入DIP付费，全市住院医疗总费同比下降7.48%，住院次均费用同比下降6.71%，改革效能凸显。

二是扎实推进药品、医用耗材招采制度改革。严格落实药品、医用耗材阳光采购政策，全市公立医疗机构药品网采率99.86%。引导公立医疗机构开展药品（医用耗材）议价采购工作试点，针对未覆盖品种挂网价格依然存在虚高情况，通过议价采购消除流通环节的价差空间。8月份和10月份，分别组织两个批次17个品种药品、医用耗材议价采购，7个品种药品平均降幅达45.04%，10个品种医用耗材平均降幅达49.82%，群众看病就医负担进一步减轻。落实国家、省市15个批次药品、13个批次耗材集中带量采购，共涉及药品1663个品种、医用耗材84个品种，累计节约采购费用6.99亿元。

三是稳妥推进医疗服务价格改革。组织中医外治、针刺、灸法等36项中医类项目规范整合和价格制定。调降血栓弹力图试验、糖化血红蛋白测定等6个检验类项目价格。对12个医疗服务价格项目组织评审并上报。常态化开展医疗服务价格巡查，开展定点零售药店和挂网药品价格整治，汇总上传相关销售数据并约谈19家定点零售药店。拓展医药价格管理信息化手段，完成医药价格管理信息系统开发，实现线上对136家公立医疗机构、92家民营医疗机构药品销售价格和医疗服务项目价格全方位实时监管。

（四）出重拳、严打击，保持基金监管高压态势

一是监管领域拓展深化。坚持压茬推进，专项整治“挂床住院”违规行为，全市共现场检查定点机构113家，查出存在“挂床住院”违规行为32家；双随机抽取50家二级及以下定点医疗机构开展“检查类”“检验类”专项检查；开展国谈药“双通道”管理及单独支付药品专项核查。全市共现场检查定点医药机构1852家，实现全覆盖。

二是监管手段丰富完善。做精做细自查自纠、交叉互查、数据监管手段，形成点线面结合、以点带线、以线促面的监管放大效应。印发《连云港市定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单3.0版》，组织医疗机构开展自查自纠，全市定点医药机构自查自纠违规费用合计944.99万元；抽取10家一级及以下医疗机构开展县区间交叉互查，追回违规金额约216.54万元；强化数据监管，通过智能审核系统推送疑点数据10.6万条，新增拒付金额713.83万元。

三是监管结果闭环管理。对检查发现的问题，全额追回并严肃处理。2024年，共处理定点医药机构1406家，涉及行政处罚案件53件，暂停医保服务91家，解除医保协议58家，追回（拒付）医保基金、收取违约金和行政罚款合计5337.11万元。对5家二级定点医疗机构前期发现的问题，开展“回头看”市级督查，确保整改到位。对性质影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严重查处，移送司法及纪检欺诈骗保案件及问题线索25件，移交其他行政部门36件，形成有力震慑。

（五）强赋能、提质效，建强医保数字信息平台。一是平台建设更加完善。打造基于国家医保信息平台的集大数据与网格式为一体的全成参保信息平台，助力基层扩面铁脚板；搭建DIP大数据运行分析平台，加强对医保运行、医疗服务行为及参保人个人负担等指标的运行监测，从不同维度展示各医院、各病种DIP支付方式运行成效及影响。完善国家医保信息平台，相继开展了结算对账、异地就医等18项系统改造，完成了80项系统功能优化，系统运行效能稳步提升。

二是数据治理稳步推进。打牢数据赋能基础，制定工作方案，组织对全市医保系统中的基础信息、医保服务信息、医保管理信息类别、国家医保信息业务编码开展数据治理，每周召开视频会议，对13类数据进行了分析通报，定期下发赃数据，组织两定机构对耗材、中药饮片、医师等错码率较高情况进行分析，有针对性开展治理，赃数据稳定在1%以内，取得了明显成效。

三是“两码”应用全面深化。构建以医保码为主要标识的医保便民服务新生态，全市开展医保码“走流程、找堵点”活动，推广医保人脸识别设备，6家医院实现自建移动支付平台，全市两定机构已配置医保人脸识别终端2257台，医保码结算占比已超过44%。强力推进药品追溯码采集应用，目前全市1495家药店以及2000多家医院完成了接口改造，顺利完成了国家、省局工作任务。

（六）听民意、暖民心，创新提升医保服务质效

一是数字化手段提升公共服务效能。打造全国首创的医保智慧服务平台，借助可视化AI智慧客服，为参保人随时随地提供“面对面”的“问、查、印、办”服务，自上线以来已有4万余名用户登录体验，智慧客服完成交互问答5万余次，此项目还因创新性和实用性获2024年全国智慧医保大赛优胜奖；引进医保热线云智能客服，同时处理大量来电的软排队功能、智能问答的知识库功能、合理分配话务员的座席功能。自引入云智能客服专席起，医保客服热线接听量为5.2万通，其中智能客服接听2.7万通，极大缓解参保群众咨询难问题。

二是标准化要求优化公共服务体系。推进医保经办服务标准化建设入选全市标准化试点建设目录，实现医保经办服务均等化，进一步探索医保治理新路径。巩固提升“15分钟医保服务圈”服务质量，全市1702个村（社区）实现100%全覆盖，所有基层医保6万公共服务实施清单事项全部进驻乡街、村居便民服务中心、服务站，获得市委市政府2023年十佳民生实事表彰。推进市域范围内医保业务线下市内通办试点，结合群众需求先行实施14项医保经办事项市域内无差别受理，

三是精准化路径优化公共服务供给。推出“双员”制度，对医疗机构推行“医保联络员”制度，对企业推出“医保服务专员”制度，点对点、一对一提供医保服务、宣传医保政策、解决医保难题、开展业务指导、跟踪工作进展，实现精准化的医保服务供给。

二、2025年工作计划

2025年，市医保局将始终坚持以“为人民群众提供高品质医疗保障”为原则，严守“保障医保基金安全可持续发展”底线，扎实推进多层次医疗保障体系建设，巩固拓展医保改革成果，不断强化医保基金精细化管理，创新优化医保公众服务质效，持续提升群众医保获得感、幸福感、满意度。

（一）聚焦安全高效，扎实推动医保基金健康平稳运行

一是健全基本医保参保长效机制。全面放宽户籍限制，优化学生参保政策，建立参保激励约束机制，对连续参保和零报销人员适当提高大病保险最高支付限额，对断保人员适当降低大病保险最高支付限额，对未在集中参保期缴费的和未连续参保缴费的人员分别设置固定待遇等待期、变动待遇等待期等措施，引导群众依法连续参保。

二是充分挖掘潜力有力“开源”。针对2025年断保、漏保、未保的村居人群开展精准扩面，通过大数据精准比对人员信息，发挥“网格化”作用，坚持“铁脚板”、点对点、面对面强化宣传引导，不断提高参保覆盖面。开展“六走进”系列宣传活动，营造全社会广泛参与、共建共享的参保氛围。督促各县区及时按序时进度上解居民医保财政补助资金，确保居民医保财政补助资金按规定及时足额配套到位，切实保障医保基金运行安全。

三是切实提升基金使用效率。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学精准编制医保基金总额，依托复旦大学医保总额预算精算模型，对全市各区域总额预算、定点医疗机构总额预算进行精算，结合统筹基金收入等实际情况，参考精算结果科学合理制定总额预算，拧紧“总阀门”。强化基金分析预警，对各县区、重点险种定期开展风险研判，对门诊特殊病、“双通道”药品、异地就医等高速增长基金支出持续开展监测评估，不断优化管控举措，防范基金运行风险，提升基金使用效率。

四是加强医保协议刚性约束。根据省局两定机构服务协议文本，制定并印发2025年度定点医药机构服务协议。加强国谈药定点医药机构管理，修订完善国谈药定点医药机构补充协议。加强医保定点管理，落实“放管服”要求，加强对医药机构申请纳入医保定点的综合评价，把医药机构提供医保服务能力和服务质量纳入评价范围，择优纳入医保定点。对定点医药机构实行分类，明确基金支付类别、申请条件，并建立退出机制，实行动态管理。

（二）聚焦公平适度，持续健全医疗保障体系建设

一是稳妥推进门诊共济改革。落实我市退休职工个人账户改革工作。贯彻落实国家和省有关要求，按照全省退休职工养老金基数统一核定退休职工个人账户划账金额，强化宣传引导，确保参保人员待遇平稳过渡。拓展职工医保个人账户家庭共济范围到本人近亲属，允许支付本人及其近亲属就医购药和购买商业医疗保险等费用，增强共济功能。

二是加快完善长期护理险制度。进一步完善我市长护险失能等级评估标准、评估操作指南、评估管理办法、评估机构定点管理办法、建立长护险专家库。广泛宣传长期护理保险政策，合理引导参保群众的预期，营造良好的舆论氛围。综合考虑各地经济社会发展水平、基金筹集能力以及职工长期护理保险的试点成效，探索推进我市长期护理保险制度实现全覆盖。

三是更好发挥多层次保障补充作用。丰富健康保险产品供给，加强对保险产品设计、销售、赔付等关键环节的监管指导，支持“连惠保”“江苏医惠保1号”等产品进一步扩大保障范围，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，促进各类医疗保险互补衔接，提高对重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。

（三）聚焦高压严管，重拳打击欺诈骗保违规行为

一是强化监督检查，做实常态监管。制定印发2025年全市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案。动态监测基金使用情况，采取“以上查下”、“抽查复查”、“交叉互查”等方法，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、虚假住院、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为。强化异地就医监管，实施并完善与无锡等异地就医免备案城市的区域协作、线索协查、联合检查等工作。

二是创新监管方式，提升监管效能。综合运用智能监管、信用监管、法治监管手段，持续加强医保基金监管效能。发挥智能监控、医保移动查房系统实时审核监管功能，构建高频次住院和分解住院事中预警大数据模型，实现线上监测预警。强化信用约束，对违反医保支付资格管理规定的定点医疗机构的相关人员，依规实行信用记分惩戒，纠正违约行为。强化医保法治监管，以查办行政执法案件为抓手，年内查办一批有影响力违法违规及欺诈骗保典型案件。

三是完善监管体系，提升监管能力。组织开展全市医保基金监管人员业务培训，强化典型案例剖析警示，利用交叉互查、飞行检查机会，以查代训，提升监管水平和能力。组织第三方力量和社会监督员参与监管，协助开展病历核查、大数据分析、财务审计，充实基金监管专业力量。充分发挥基金监管联席会议作用，促进部门协作配合、信息共享，统筹协调基金监管联合行动、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。

（四）聚焦管用高效，持续深化三医协同治理实践

一是提高DIP支付方式改革质效。突出“规范、统一、高效”三方面内容，抓好国家局下发的按病种分值付费2.0版本全口径落地执行。推动DIP分析运行平台落地应用，加强对医保运行、医疗服务行为及参保人员个人负担等指标的纵向分析与横向比较，分析DIP支付方式运行成效及影响。贯彻落实省局将省内异地就医费用纳入DIP付费等相关付费政策。促进医疗机构建立与支付方式改革相适应的医院绩效管理体系。

二是扎实组织药品、医用耗材阳光采购。严格落实阳光采购政策。充分运用药品医用耗材专项预算和专项评价作用，定期组织专项督查，确保药品、医用耗材网采率继续走在全省前列。继续推进新批次议价采购，强化议价采购各环节制度化建设和监督管理，推广试点联盟议价谈判结果，形成“以点带面”的市级联盟采购格局。确保全市所有公立医疗机构集中带量采购参与率、签约率和约定采购量完成率“三个100%”，严格按程序组织各批次结余留用考核，推动集采工作落地落实。

三是动态调整医疗服务价格。重点调整省授权设区市管理的诊疗、手术、中医等体现技术劳务价值的医疗服务项目价格。运用信息监督管理平台，监测定点医疗机构药品价格、医疗服务价格项目运行情况，持续做好口腔种植全流程价格监测监管，规范定点医疗机构医疗服务价格行为。用好“江苏药价通”小程序，联合市场监管部门，对药店过量加价销售行为进行约束引导，避免药品价格混乱，维护购药群众利益。

（五）聚焦数据赋能，夯实医保高质发展平台基础

一是抓好全市医保信息化规划工作，结合制定“十五五”规划制定，谋划今后信息化工作重点，梳理国家、省医保局信息化工作要求，结合本地实际，确定今后一段时间信息化工作方向。二是持续推进国家医保信息平台完善优化，及时响应市县业务处室、经办机构优化需求，进一步提升国家平台稳定性、可用性。三是突出重点系统建设。继续推进医保移动支付工作，力争三级医院自建平台100%支持移动支付，提升使用体验感；启动普通电子处方流转工作，服务个账改革。根据省局部署，完成电子票据、药品追溯码等系统建设。加强全民参保、DIP模块等建设，发挥服务保障作用。四是加强网络和数据安全。推进相关系统等级保护测评工作，依托第三方，加强安全入侵检测，提升软硬件防护能力，提升持续不间断能力。

（六）聚焦民生需求，打造优质便捷医保服务品牌

一是充分发挥智慧服务平台服务质效。升级改造服务系统，推出适配12393热线的语音智能客服版本，拓展经办业务范围，及时更新智慧服务平台的政策知识库，根据群众使用反馈对系统UI、功能菜单进行美化升级，进一步提升线上经办便捷度。打造全领域应用场景，推动医保智慧服务平台在微信公众号、苏服办APP、我的连云港APP等平台应用场景，充分运用好新媒体手段，提升智慧服务平台的知晓度和使用量。

二是持续提升对企服务能力。落实医保企业服务专员实施方案，主动对接自贸区和徐圩新区，根据重点企业参保情况和工作实际情况，进一步完善调整事项清单和实施方案，提升医保服务的针对性和实效性。探索将医药机构定点准入审核和企业参保登记等功能纳入医保智慧服务平台企业服务模块，并进一步对接企业网厅业务，为企业提供人员参保登记、人员停保、人员信息变更、企业信息变更、单位和个人实缴信息查询等医保服务。