2023年，市医保局深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记考察江苏重要讲话精神，坚持人民至上价值理念，在省局的大力指导下，全市医保系统凝心聚力促发展，驰而不息抓落实，医保制度体系健全完善，医保改革持续深化，基金运行安全平稳，医保公共服务不断优化，圆满完成了全年目标任务。全市基本医保参保人数达455.62万人，参保率稳定在98.7%以上。DIP支付方式改革核心要素管理做法受邀在全国第二届支付方式改革大会做经验分享；经办服务打造优质高效服务品牌经验在《中国医疗保险》杂志刊载，市医保中心获评第四届江苏省“敬老文明号”称号；建立并实施了我市社保“第六险”长期护理保险，为重度失能人群提供保障……各项工作均按序时进度高质量完成。

一、2023年工作总结

（一）完善政策体系，构建多层次医疗保障体系

一是持续推动条例平稳落地。对照条例内容，梳理形成差异清单11项，针对每项差异制定医保业务口径，6月1日前全部调整完毕。强化宣传学习，密切关注条例执行情况，制定应急预案，及时回应社会关切，《条例》正式实施以来，我市落地执行总体保持平稳。

二是积极推进职工长护险试点。市政府印发《关于建立长期护理保险制度的意见》，完善实施细则及相关配套文件，形成“1+1+N”的政策制度体系。建成全省首个利用国家医保信息平台的长护险模块，“苏服办”“我的连云港”APP、承办商保机构已于9月22日起正式受理职工长期护理保险业务。

三是健全职工医保门诊共济机制。提高门诊统筹待遇，实施调整后的职工医保个人账户划账计入办法，实现个人账户资金家庭成员间共济使用，开通个人账户为本人及家人缴纳医保参保费用业务，逐步推进处方流转平台建设，部分定点药店开通门诊统筹定点。同时妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

四是完善重特大疾病医疗保险和救助制度。新增低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者2类救助人群，提高救助比例。资助33.6万困难群体参保，强化高额医疗费用支出预警监测，截止目前已推送预警人员3.3万人，救助人次70.98万人次，救助总金额达3.2亿元。

五是鼓励商业补充医疗保险发展。起草印发《关于进一步支持商业补充医疗保险发展的通知》，加强“江苏医惠保1号”“连惠保”等商业补充医疗保险的宣传推广工作，资助全市325名百岁老人参加“江苏医惠保1号”，不断丰富商业补充医疗保险产品供给，更好满足人民群众多元化保障需求。

（二）践行人民至上，着力增进群众民生福祉

一是多措并举推动全民参保。延长集中缴费期，对居民医保参保工作再宣传、再发动。利用大数据筛选，对断缴人员进行跟踪服务，发送参保状态、政策宣传等短信息33万余条。配合市“新生儿一件事”工作，切实做好新生儿参保登记。分县区落实城乡居民参保扩面工作。

二是用心做好医保惠民实事。市医保局牵头承办的9项市民生实事项目均依序时或超序时完成。全市共建成259家医保便民药店，群众在家门口就能买得到、用得上质优价宜的医保集采药品；3.9万人享受到大病保险医疗保障待遇；医保转外就医“绿色通道”病种数量增加至50个；“15分钟医保服务圈”服务网点实现乡镇、村一级全覆盖……医保惠民成效进一步突显。

三是推进双通道药品政策落地。国谈药“双通道”管理药品扩围至267种，明确20个国谈药定点医疗机构、8个国谈药定点零售药店，覆盖全市各县区。按规定使用单独支付药品，不设起付线，居民、职工医保最低支付比例分别为65%、80%，让有需要的参保群众“买得到、用得上、可报销”。2023年，国谈药“双通道”管理及单独支付药品累计惠及参保患者11.61万人次，医保基金支出4.21亿元，群众就医负担得到进一步减轻。

（三）聚力三医联动，协同推进医保改革攻坚

一是全面推进DIP支付方式改革。开展核心要素调整，在遵循国家DIP分组技术规范的基础上，建立符合我市实际的病种分组规则，明确病种目录4742个，核心要素管理相关做法在全国第二届支付方式改革大会上做经验分享。选择91个基层适宜病种，实施“同城同病同价”或向基层医疗倾斜，促进分级诊疗制度落实。开展DIP年度考核及运行监测分析，考核分值与DIP统筹基金支付总额相挂钩。明确2023年度DIP预结算点值计算等口径。组织开展31场DIP业务培训，参培人员覆盖全市各级医保系统、医疗机构等6000余人次。

二是深化药品、医用耗材招采制度改革。严格落实药品、医用耗材阳光采购政策，做到“应上尽上、应采尽采、阳光采购”。全市公立医疗机构药品网上采购率达98.97%、医用耗材网上采购率达92.01%，均远高省定目标。积极落实国家、省市药品耗材集中带量采购，已落地的国家、省及市级联盟共计11批次药品、12批次高值耗材集中采购，包含药品420个品种、医用耗材53个品种，累计节约采购费用6.64亿元。

三是稳妥推进医疗服务价格改革。施医疗服务项目价格动态调整，完成眼部、物理治疗了康复、中医类43个项目的价格调整。常态化开展医疗服务价格巡查，对价费公示制度落实不到位、重复收费、分解收费等价格违规行为的公立医疗机构进行通报，督促限期整改。落实医药价格动态监测和发布机制，全市共设立医疗服务项目价格监测点15个。组织开展全市43家定点医疗机构开展口腔种植价格整治，种植体集采和牙冠竞价挂网，单颗种植牙全流程价格从1.5万元降至6000-7000元。

（四）构筑高压态势，全力保障医保基金安全

一是深入推进基金监管源头治理。深入开展基金监管安全规范年行动，组织完成《定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单2.0版》修订，以口袋书形式发放定点医疗机构所有医护人员，并以此为重点组织定点医疗机构开展“自查自纠月”活动，激发定点医疗机构强化内部管理、维护基金安全主体责任。此外，以“省飞行检查发现问题”为重点，开展自查自纠行动，引导定点医疗机构自觉规范服务行为，确保违规问题在全市范围内全面整改落实。全市各定点医疗机构通过自查自纠，共主动退回违规使用的医保基金241.14万元。

二是开展多形式监督检查。强化日常监管，落实“双随机、一公开”机制，共组织现场检查2144次，实现定点医药机构现场检查全覆盖，完成20家二级医院的市级交叉互查，药品超医保限定范围、超声、麻醉等重点项目的专项检查。会同卫健、市场监管等部门联合检查定点医药机构25家，配合公安部门完成问题线索核查工作，形成有效监管合力。2023年，全市共处理违法违规定点医药机构1199家，共追回医保基金本金和收取违约金、行政处罚合计3726.26万元。

三是持续推进基金监管能力提升。推进智能监管系统建设，完成智能审核系统两定交互模块用户配置，对全量医保基金结算数据开展智能审核。国家统一举报投诉受理平台落地应用，实现投诉举报统一受理、分级处理、阳光执法、社会监督和全程跟踪。加快推进基金监管与DIP支付方式融合，制定出台本市DIP监督管理办法，开展DIP病案评审，探索开发DIP监管系统，实现对DIP相关违规问题的大数据筛查和信息化监管。

（五）优化管理服务，持续提升公共服务质效

　　　　　　一是医保信息化迈上新台阶。先后启动医保移动支付、互联网医院建设，全市所有三级医院以及6家二级医院完成医保移动支付建设，市一院互联网医院医保移动支付年底上线运行；推进“江苏医保云”APP连云港站点建设，实现了“我要查”“我要办”“我要保”21项公共服务，重点公共服务事项入驻率100%；依托“连云港医保”公众号，改造“网上服务大厅”建设，拓展异地就医、门诊慢特病病种待遇认定等掌上办渠道。突出安全运行，制定信息系统安全运维、突发事件应急预案等制度，组织开展数据安全和网络安全治理，强化规范化管理水平，全市医保信息系统不间断服务能力持续提升。

二是加快推进经办服务下沉。落实“15分钟医保服务圈”三年全覆盖行动计划，全市13个省级示范点、35个市级示范点均按照省定标准按计划建设完成，村社医保服务站实现村居100%全覆盖。编制乡镇（街道）和村（社区）医保公共服务事项操作指南，规范站点服务、开发上线“15分钟医保服务圈”电子地图，提供搜索和导航功能，为群众提供更加快捷优质服务。

三是落实服务能力规范提升。持续深化“放管服”改革，进一步优化服务机制，创新服务方式，设立帮办代办服务室，为群众提供“一对一”贴心帮办代办的优质服务。加快推动医疗保障服务标准化、规范化、便利化建设，“连云港市医保经办服务标准化建设”项目入选全市标准化试点。建立医保经办服务标准体系，完善医保经办服务管理工作规范，提升医保经办服务水平，进一步探索医保治理新路径。

（六）强化政治担当，打造作风优良医保队伍

一是聚焦理论学习，推进政治建设。依托主题教育，把学习宣传贯彻党的二十大精神、学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务来抓。依托党组中心组学习、“三会一课”“固定学习日”等及时跟进学习习近平总书记重要指示批示精神以及中央、省市委重要会议文件精神，不断强化理论武装，在全市主题教育推进会上作为市级机关代表做经验交流发言。组织开展线上线下经办比武练兵，动员全员学习、全员参与、全员练兵，锻造一支业务精、能力强、作风优的医保干部队伍。

二是长敲思想警钟，筑牢廉政意识。组织签订《党风廉政建设责任状》《廉政与作风建设承诺书》，推动解决好工作作风中存在的“庸、懒、散、拖”问题。开展“固定学习日”暨廉政警示教育学习活动，播放《廉政警示教育片》，引导党员干部筑牢拒腐防变防线。开展“山海廉韵·青‘廉’敢为”医保系统年轻干部“廉政教育月”活动，组织干部赴江苏省连云港监狱接受警示教育。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三是实干奋勇争先，强化工作作风。创新建立医保联络员制度，组织“医保联络员”定期赴定点医药机构和医保基层服务网点驻点办公，观实情、谋良策、解难题，建强医保管理服务矩阵，切实提升医保精细化管理服务质效。开展党建引领“寻标达标创标”、“四联四促”助发展活动，机关党员对标先进、深入一线、了解市情，转变作风、实践锻炼，4项帮促项目扎实推进。

二、2024年工作打算

一是压实责任推进参保扩面。压实各级扩面任务，推动市、县、镇、村四级联动，形成参保扩面整体合力，确保2024年基本医保参保覆盖率达到省定目标。同步扩大职工医保参保数量，持续优化参保人员结构。优化参保缴费服务举措，规范基本医保参保经办规程，拓展多样化参保缴费渠道，全面落实参保缴费提醒、帮办代办、网上办理等举措，积极推行“出生一件事”联办应用平台，切实提高参保服务的便利性。强化参保宣传发动，持续开展医保政策“六走进”活动。探索大中专院校在校新生按学制一次性缴纳城乡医保费，切实减轻高校经办工作量和学生经济压力。建立部门联动机制。积极与民政、公安、税务、教育、卫健等部门对接做好资助医疗救助对象参保工作，动态更新参保人员身份信息、生存状态，减少参保脏数据。发挥“15分钟医保服务圈”的辐射功能，充分调动乡镇（街道）、村（居）积极性、主动性，重点向应保未保续参保缴费人员实行精准推送式服务，组织村（社区）干部登门扫尾，动员缴费。

二是健全完善医保制度体系。继续推进我市长护险试点工作落地落实，完善配套考核管理政策，加强政策宣传力度，提高参保人员对长护险政策的知晓率。做好舆论引导工作，妥善处理各类矛盾，合理引导参保群众的预期，营造良好的长护险工作氛围。优化多层次梯度保障功能，加大“江苏医惠保1号”推广力度，明确目标任务，探索地方商业保险与“江苏医惠保1号”衔接机制，加强对商业保险机构的指导和监督，优化理赔服务，规范惠民保行为，让群众享受到价格普惠、服务高效的补充医疗保险。健全规范医疗救助制度，落实全市统一的医疗救助经办规程，健全因病致贫和因病返贫双预警机制，建立救助对象信息数据库，提升医疗救助及时性、精准性、主动性，实现符合救助条件的困难群众应保尽保、应救尽救。

三是持续深化医保重大改革。高质量推进DIP支付方式改革。建立核心要素动态调整机制，基于国家技术规范，结合本地实际对前三年历史数据开展科学合理测算，形成2024年连云港市DIP病种目录、分值及系数。强化DIP日常运行监测，重点对医疗服务行为及参保人员个人负担等指标进行纵向分析与横向比较。建立DIP协同发展机制。合理设置基层病种，促进分级诊疗制度的落实；设立中医调节系数，开展中医优势病种试点，助力中医药传承创新发展。深化落实药品耗材招标采购改革。完善药品、医用耗材阳光采购机制，深化省招采子系统应用，发挥集采结余留用考核、专项预算、专项评价激励约束作用，确保公立医疗机构网采率继续走在全省前列。拓展信息化管理手段，打造“寻药问保”医保药品比价平台，落实各批次药品、医用耗材集中带量采购，确保群众能实时获取医药价格信息，及时享受药品耗材集采红利，切实减轻就医用药负担。推动医疗服务价格改革。稳妥实施医疗服务价格动态调整，严格履行医疗服务价格重要事项报告程序，周密组织项目成本调查、调价评估和调价实施工作，确保患者负担可承受、医保基金能平衡、医院发展可持续。

四是切实加强医保基金监管质效。强化综合监管，提高监管效能。与市检察院、公安、人社、民政等部门建立基金监管联席会议制度，明确联合监管协作配合工作机制，统筹协调基金监管联合行动、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。印发《定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单3.0版》，组织定点医药机构开展年度基金监管自查自纠月活动。强化队伍建设，提升业务水平。充分发挥新成立的医疗保障基金监管所效能，逐步配强法律、医学、财务、审计等相关专业人员，开展以查促学，以查带训，推进监管队伍整体业务能力提升。进一步理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确职责边界，加强工作衔接。强化智慧化监管，打造监管新格局。充分利用药品进销存监管、智能审核、远程监控、医疗服务数据挖掘等智能监管手段，重点针对DIP付费、“进销存”管理、职工门诊共济政策施行后的门诊收费中的违规行为，聚焦分解住院、挂床住院、重复收费、串换药品（耗材）等违法行为，加强“事前提醒、事中审核、事后监管”的全过程智能监控。

五是加大医保信息化标准化建设力度。贯彻落实省局部署的信息化建设任务。全力完成处方流转、移动支付、业财一体化、智能监控、招采子系统、DIP子系统、长护险子系统、数字人民币等各项信息化建设任务。调度资源大力推进医保码深化应用工作。开展医保码应用提升专项行动，推广医保刷脸设备，补齐无手机参保人使用医保码短板。加强二级以上医疗机构的督促检查，推进医保码在院内全流程应用。围绕两结合三赋能推进医保信息化创新。探索推进医保公共服务视频办，通过大语言模型+RPA技术实现AI智能客户及数据信息与核心系统联通。探索医药互联网药店、药品比价系统建设。全面加强网络管理和数据信息安全工作。开展应演练，组织专家开展本地区网络安全教育培训等，按要求做好系统安全等级保护测评工作。组织开展数据治理工作，加强数据安全，通过数据安全审计、身份证识别、堡垒机等手段加强管理。

六是持续优化医保公共服务。持续提升医保经办服务质效。进一步开展医疗保障服务经办标准化试点工作，进一步规范公共服务，简化线上办理流程，持续提升参保群众的体验感和满意度。全面实施帮办代办，提供咨询、指导、上门等多种服务形式，提升服务质效。探索推行“企业医保服务专员”制度，为重点企业提供点对点服务。健全基层医保公共服务标准。贯彻落实“15分钟医保服务圈”三年全覆盖行动计划，在全市所有乡镇（街道）、村（社区）全覆盖的基础上，结合医保经办标准化试点推进，加强业务指导和培训，进一步规范基层医保服务网点业务办理，提升经办能力和效率，切实方便群众就近办事。积极创新经办服务手段。打造医保可视化智慧服务平台，由可视化AI客服或医保经办人员对参保人进行“面对面”线上指导，打通可视化智慧客服与医保业务网办平台的跨系统应用，功能上突破“只答不办”局限，实现“问、查、印、办”等,进一步提升医保不见面服务水平和质效。