市医保局自1月21日组建以来，在市委市政府坚强领导下，紧紧围绕医疗保障工作“兜底线、织密网、建机制”的总要求和年初确定的“一二三四五”工作思路，突出做好异地就医联网结算、支付方式改革、药品耗材集中招采等改革发展重点工作。年初确定的省高质发展1项指标、市政府工作报告6项指标、50件民生实事的6项目标任务已全面完成；承担的国家医保基金信用体系试点示范工作得到国家、省市领导的充分肯定，取得了较好成效。有关情况报告如下：

一、医保基金运行总体平稳，征缴扩面工作成效显著

截至2019年11月，全市城镇职工医保参保人数为　80.36万人，　基金收入28.05　亿元，支出　21.93　亿元，当期结余6.12亿元（其中统筹基金　2.68亿元），累计结余38.47亿元（其中统筹基金17.89亿元），备付能力为17.33个月。

全市城乡居民医保参保人数为368.89万人，基金收入

27.34亿元，支出24.77　亿元，当期结余2.57亿元，累计结余20.14亿元，备付能力为9.76个月。

全市生育保险基金收入　2.74　亿元，支出1.96亿元，当期结余7818　万元，累计结余1.95　亿元，备付能力为11.05个月。

二、省高质发展指标全面完成，异地就医联网结算全省领先

异地就医联网结算可以较好地解决参保人员“垫支、跑腿”难题。作为省高质发展考核项目，我局强化责任落实,认真贯彻落实国家、省“全面放开异地转诊定点限制，将所有定点医院纳入跨省异地就医直接结算范围”等要求，对全市所有跨省异地定点医院进行了上门指导、培训，确保人员培训到位、宣传到位，所有异地联网结算网络、程序通畅。7月底，提前完成省医保局“省内定点医院联网覆盖率100%”要求，同时，还实现了省内异地门诊慢性病、门诊特殊病联网结算，真正做到了省内异地就医联网结算无堵点。2019年，我市异地就医联网结算17.4万多人次，同比增长　181　%，结算费用达9.24亿元，同比增长156%。在门诊结算方面，我市作为长三角异地就医门诊直接结算试点城市，4月11日已接入长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算平台，实现了与上海、浙江、安徽的异地门诊医疗费用的互联互通，双向结算，目前已结算了1970人次。

三、重点工作落细落实，各项目标如期完成

（一）稳步推进医保支付方式改革，医保资金使用效率进一步提升。根据省医保局统筹安排，结合我市实际，我局申报并被批准实施三项（市本级按病种付费、灌南县按病种分值付费、赣榆区紧密型医联体改革）省级支付方式改革试点项目。市本级承担按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，拟定了《按病种分值付费支付方式改革工作实施方案》，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病原则上实行按病种付费，按病种结算的病种数达到218种，按病种结算的统筹基金支出占比20.18%，按病种付费的医疗机构共计45家，基本实现住院定点医疗机构全覆盖。灌南县按病种分值付费和赣榆区紧密型医联体支付方式改革目前正在稳步推进之中。

（二）发起打击欺诈骗保攻坚战，落实国家医保信用体系试点工作。一是深入推进“打击欺诈骗保”专项行动。在全市开展打击“欺诈骗保”主题广场宣传活动，出台了举报奖励办法、社会监督员制度、两定机构约谈等6项制度，组织开展拉网式清查、交叉互查。全市两定医药机构2921家，检查率达100%，下达违约处理通知书428家，解除定点协议2家，暂停医保服务155家，追回医保基金本金2085.75万元，处理违约金1738.76万元，移交司法机关案件2起，刑拘1人，取保候审2人。二是积极推进医保信用体系国家试点工作。今年5月，我市被国家医疗保障局确定为全国17家医保信用体系建设试点城市之一。6月13日，项雪龙书记在调研我局时要求“抓住机遇，高水准完成创建工作，在医保信用体系建设工作中创出连云港特色”。制定了“六体系、一平台”的方案构架，局主要负责同志在全国试点工作推进会议上进行了汇报，得到了国家医疗保障局领导的高度评价和课题专家组的充分认可，我市被列为全国17个试点城市中的示范点。加强协调联动，市政府成立了以分管市长为组长、六部门为成员单位的市级层面领导小组，通过医疗保障信用信息系统与市公共信用信息系统的有效对接，形成卫健、市场监管、发改委、人社等跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制；9月4日，《连云港市医疗保障信用体系建设工作方案》通过了市政府第44次常务会，并于10月12日以市政府办名义印发。12月19日，国家医保局医保信用体系建设现场会在我市召开，国家医保局基金监督司黄华波司长专程来连参加启动仪式，会议召开标志着连云港成为全国首家医保信用信息平台上线运行的城市，为全国医保信用体系建设树立了“连云港样板”。

（三）突出医保精准扶贫工作，兜底保障作用发挥更加有力。对省定的7类重点救助对象和建档立卡中的低收入家庭等困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费由当地政府全额资助；在原有各费用段报销比例提高5个百分点的基础上，2019年8月对上述困难人员落实大病保险倾斜支付政策，大病保险起付线较普通参保患者降低50%，由10000元降至5000元，各费用段报销比例提高10个百分点，取消封顶线；对7类重点救助对象住院费用政策范围的自付部分救助比例为75%，年度累计医疗救助封顶线为16万元，超过城乡居民基本医疗保险30万封顶线的50%。截止2019年11月底，全市共计36.73万困难人员纳入基本医保覆盖范围，全市实施重点医疗救助8.85万人次，救助资金达4330.36万元。通过综合施策、精准发力，实现了对贫困人口参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、管理服务更高效、就医结算更便捷，有效减少了因病致贫、因病返贫情况的发生。

（四）严格落实国家、省基本医疗保障政策调整，多层次全民医疗保障体系更加完善。2019年8月，我局会同市财政部门联合转发省医保局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确将城乡居民大病保险人均筹资标准提高至65元/年。参保居民大病保险分段报销比例为：1-5万元，报销60%；5-10万元，报销70%；10-30万元，报销80%，报销比例较2018年作出相应提高。2019年，全市有47558人次享受大病保险待遇，大病保险基金共支付8945.44万元。7月份，落实省政府办公厅《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，实行统一征缴。并入后，用人单位职工基本医疗保险费率为：用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和（8%），职工个人不缴纳生育保险费。

（五）紧盯药品耗材价格虚高和群众看病贵等突出问题，推动阳光采购工作落实。成立了由医保、财政、卫健等部门组成的市招采工作领导小组，在无专业人员、无信息平台、无招采机构的情况下，多方施策，实现招采职能平稳衔接过渡。一是在开展高值医用耗材“三查三纠治”专项活动的同时，组织市一院、市中医院参加省首轮集中采购，10月份以来，两家医院采购使用各类支架395个、起搏器42个，降低患者负担262.5万元；二是组织市一院等5家医疗机构参加省第二轮高值耗材集中采购，人工晶体平均降幅26.89%、血管介入球囊平均降幅74.37%、人工髋关节平均降幅47.20　%，2020年1月起将按联盟价格采购使用。三是积极探索市级组团联盟采购，12月17日，与常州、扬州、镇江四市组织了静脉留置针、精密输液器等4个品种医用耗材联盟采购，预计全年可节约采购费用2436.28万元。四是落实国家“4+7”药品试点扩围工作，我市135家医疗机构参与试点扩围，共落实25个品种1552万片的采购量。

（六）不断优化医保经办服务，让群众有更佳体验感和更高满意度。结合国家、省深化“放管服”改革，下大力气切实解决群众办事堵点痛点问题。通过对医疗生育保险经办环节进行梳理，查摆出22个可以通过优化医保经办环节直接解决的问题，提出了整改措施，并明确了实施时间和责任科室。突出在10个关键时间节点向参保人员推送短信。对待遇申报、定点管理等16项单位、群众办事仍存不便的问题进行调整优化。今年以来，为深入推进“放管服”改革，让群众享受更加便捷高效的经办服务，我市依托　“我的连云港”APP这一市民服务“总入口”，将医保网办业务整体接入，使5大类28项医保业务全部实现移动端办理，将医保业务100%“网上办”全面升级为100%“掌上办”。为办事群众提供了全新的、更加便捷的移动端不见面服务体验。

（七）全力办好医保惠民实事，增进港城人民健康福祉。及时将国家谈判的17种抗癌药纳入医保支付范围，并结合实际情况纳入医保特药范围，强化对药品使用的事前监管、精准监管和全程跟踪监管。适度增加定点药店数量，适当扩大责任医师范围，不断提高特药服务水平。在调整血友病医保待遇政策的基础上，将治疗血友病的凝血因子Ⅷ、Ⅸ和人凝血酶原复合物纳入我市医保特药管理范围。开展医保特药日间病房管理，统一建设标准，打造精品医保特药日间病房，实现了药品在药店配送、医院保管环节全程冷链保管，极大地提升了药品安全性和有效性。制定了日间病房静脉输注结算标准，并纳入按病种付费结算范围。完善特药信息系统，药品流转各环节实时上传信息，全面准确及时掌握药品所处位置及使用状态，实现了对特药使用全程智能监控。

（八）发挥医保职能优势，努力服务医药经济健康发展。2019年是国家医保局成立后第一次药品目录调整，我局高度重视，局领导带领相关人员专门向省局分管局长和处室负责人进行汇报，介绍我市医药企业争取进入国家医保目录的产品情况，请求省局领导关心支持，帮助我市向国家医保局汇报争取，并多次召集药企开会，第一时间通报国家药品目录调整工作动态和信息，指导药企及时跟进做好相关工作。按省要求在规定时间内上报我市目录调整遴选专家名单，并且统一组织我市19名专家赴南京参加目录调整的第一轮遴选，为我市专家提供遴选建议和依据，努力促进我市医药企业药品纳入国家医保目录。

三、加强干部队伍建设，打牢医保事业健康发展基础

（一）抓好主题教育，确保学习入脑入心。坚持以学为先，牢牢把握学习主线和主题内容，采取书记领学、个人自学、集中研学等方式，确保理论学习有收获、思想政治受洗礼。创新学习载体，编制“市医疗保障局‘不忘初心、牢记使命’主题教育学习口袋书”，把习近平总书记关于江苏建设发展讲话精神、习近平总书记关于医疗保障领域讲话精神、连云港市“不忘初心、牢记使命”主题教育应知应会知识编制成册，发给每位党员，引导全体党员领会初心使命。树立初心和使命的担当意识。通过集中研讨，交流发言，以理论滋养初心、以理论引领使命，筑牢思想根基，努力为广大党员做出表率。

（二）加强作风建设，落实党风廉政责任制。强化制度建设抓“履责”，以小规范落实大机制。转变作风根本靠制度。好的作风要有好的制度来保证。医保局成立以来，共建立新制度9项。按照省局作风建设活动要求，从建立干部工作台账入手探索机关干部作风建设情况的考核奖惩机制，逐步建立群众评议监督医保工作机制。召开局作风建设大会，层层签订党风廉政和作风建设责任状，确保责任分解到位。组织党员开展廉政警示教育，努力营造机关廉政文化氛围，为党员干部筑牢“不想腐”的思想基础。从药品耗材招采、打击欺诈骗保等环节入手，在全系统开展廉政风险排查工作，针对特殊岗位、重点人员进行深入排查，确保排查工作零死角、全覆盖。认真落实主体责任，党组成员对认真落实“一岗双责”情况进行实时记录、登记、上报，确保全面从严治党工作在实际中落实落地。

（三）严把用人导向，提高干事创业能力。一是做好干部的选拔任用。今年共对9名科级、2名处级干部进行了任职调整，根据主体责任要求，专门进行任前廉政谈话和廉政知识测试活动，坚持好干部标准，树立正确的用人导向，严格按照人事纪律和选拔任用政策规定，按程序实施。二是注重干部教育培训，举办医保业务培训班5次。组织市县区14名业务骨干参加为期5天的全省系统法规培训，努力提高执法人员的综合素质；发动机关处室和医疗保险处所有人员参加全市行政执法资格考试，全局共有43名同志通过考试，为医保监管执法打牢基础。坚持问题导向，赴福建厦门、无锡、常州等地，学习考察支付方式改革、耗材招采和信用体系建设等工作。组织开展“向王继才学习”主题活动，强化对党员干部的学习培训，做到以学促行、学用相长。结合“阳光扶贫”大走访，组织党员干部定期走访结对帮扶村，了解百姓诉求，提供医保服务；走访调研“两定”机构，收集群众诉求31条，锻炼了党员干部深入一线、联系实际、解决问题的能力素质。

（四）加强信息宣传工作。围绕全局中心工作，积极推进政务信息公开，制定和落实政府信息考核办法，加强与主流媒体、上级机关宣传部门的沟通协调，召开了“2019年居民医保征徼”和“基本医疗保障和生育保险市级统筹”新闻发布会，努力实现局重点工作和重大活动“报纸有文字、电视有图像、广播有声音”。2019年全年，我局报送信息被国办采用1条、市政府办《政务信息》采用3条。外宣方面，被市电视台、《连云港日报》采用16条。被市政府客户端《连云港发布》采用的　3条，省级范围：被《新华日报》、《现代快报》采用各1篇、《江苏医保研究会》采用9篇。

四、2020年工作打算

我局将把主题教育激发出来的工作干劲和奋斗精神转化为推动医保事业高质量发展的实际行动，围绕基金安全和民生需求，扎实写好医保工作的“公平感、安全感、获得感、幸福感、体验感”五篇文章，为建设强富美高新港城贡献医保智慧和力量。

一是落实市级统筹，增强医保公平感。按照市政府办公《连云港市基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施方案》（连政办发[2019]112号）要求，2020年1月1日起，全市实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的医疗保险和生育保险市级统筹制度，全面实现全市职工基本医疗保险和生育保险的合并实施。“六统一”后，全市基本医疗保险与生育保险的政策待遇将更加公平、合理。

二是严打欺诈骗保，增加群众安全感。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传加强医疗保险监管的重要性、必要性，畅通监督举报渠道，形成全社会共同监管的良好氛围。加大违法违规行为的通报，在本地主流媒体上定期对典型案例公示曝光，主动接受社会监督。开展医保监管方式改革国家试点，引入社会第三方专业力量，积极推进诚信医保体系建设、医保智能监管、协议管理考核、失信黑名单、骗保行为举报奖励、多部门联合执法，标本兼治，打防并举，建设共建共治共享的医保监管长效机制。

三是全面深化改革，增加群众获得感。进一步完善医疗保障制度，健全多层次全民医疗保障体系。按照国家、省部署，深化医保支付方式改革，大力推进DRGS付费等改革试点；出台实施差异化支付政策，支持医疗、医药体制机制改革，促进分级诊疗体系建设，确保居民医保可持续发展；与周边城市建立跨区域招采联盟，理顺高值医用耗材的价格形成机制。

四是致力惠民利民，增加群众幸福感。将癌症病人的抗癌药报销比例再提高10%;调整扩大大病保险保障范围，提高大病保险保障水平;在校学生和未成年人住院医疗费用基本医保统筹基金报销比例比成年居民提高10个百分点；10万元以上部分，基本医疗统筹基金报销比例低于90%的，提高到90%;居民基本医保政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例达到70%，城乡居民大病保险基金支付最低比例达到60%以上;进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（简称“两病”）患者医疗费用负担，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50％以上。　

五是改进服务方式，增加群众体验感。用好平台思维、生态思维，汇聚整合优质医疗医保资源，加快医保信息系统规划建设，继续推广“全程网办、全市通办、一次办好、就近办、掌上办”等医保便民服务，推出更多利民便民措施，努力改善群众服务体验。