2020年，我市医疗保障工作坚决贯彻落实好习近平总书记对医保工作的重要批示指示精神，坚持以人民为中心的价值取向，在市委市政府的坚强领导下和上级行政部门的精心指导下，紧紧围绕《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》这条主线，秉持“以人为本、尽力而为、量力而行”的工作理念，聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题,发起打造责任医保、信用医保、公平医保、阳光医保、智慧医保建设,从五个方面促进医保的转型升级，全面完成了年初确定的各项目标任务。现将2020年工作总结报告如下:

一、2020年各项工作开展情况

（一）基金运行情况

2020年1-12月,我市职工医保参保人数82.78万人，基金收入34.51亿元，基金支出29.64亿元，累计结余46.50亿元，其中统筹基金21.57亿元，备付能力为16.48个月。

居民医保参保人数371.15万人，基金收入31.78亿元，基金支出29.63亿元，累计结余19.82元，备付能力为8.02个月。各项指标均达到目标要求。

（二）工作亮点及成效

1、靠前服务，疫情防控保障有力有序。新冠肺炎疫情发生以来，我局根据自身职能，积极作为，在及时落实国家“两个确保”的同时，合理调整医保基金的报销范围，支持市内3家互联网医院在疫情期间开展“互联网+”门诊医疗服务，加大对疫病收治医院基金预付比例，提高经办服务效能，对新冠肺炎患者及时做好医保结付；会同市人社、税务、财政大力开展基金阶段性减征、缓征工作，全力支持企业复工复厂，确保各项工作均落到实处。疫情期间，向收治医疗机构预拨款3.3亿元，减免企业医保费负担约3.28亿元，批准缓缴90家企业及5家其他单位缓缴申请，合计批准缓缴额1437.91万元，帮助受影响企业纾困解难，努力经济稳定持续高质量发展。

2、强力推进，市级统筹做实达效。按照2020年1月1日实施“六统一”的市级统筹目标，以市政府名义出台了《连云港市基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施方案》，同步还制定出台了《关于统一全市职工基本医疗保险待遇标准的通知》、《关于统一全市城乡居民基本医疗保险待遇标准的通知》、《连云港市基本医疗保险基金市级统筹管理办法》等市级统筹相关配套文件。1月20日，市级统筹制度正式上线运行， “六统一”中的政策、待遇、定点、经办、基金和信息已基本落实到位 。截止目前，根据基金运行情况分析，我市市级统筹制度保持平稳运行。一是统一了待遇标准。针对全市职工医保政策碎片化、补丁化严重，待遇标准差异性大的特点,对近50项各类待遇标准进行了调整,形成了全市统一的门诊待遇标准。二是实现了基金的统收统支。明确了基金预决算管理办法，对基金收支实行市级财政专户管理，建立市、县（区）两级政府基金风险管理机制，提出了基金财务核算和报表管理的具体要求。三是明确了行政责任。对医保基金的筹资、基金监管明确地方政府和部门的相关责任，并建议纳入党委政府的综合考核内容。

3、高压重拳，基金监管持续发力。扎实开展基金监管源头治理，全市1525家两定医药机构自查自纠实现全覆盖，2020年共追回违规费用5406.93万元。并通过市内飞检、县区互查的方式开展自查自纠抽查复查工作，确保源头治理工作不松懈、不停顿，继续向深入推进。高标建设医保信用体系，紧密结合我市医疗保障工作实践，以信用体系建设统领医疗保障基金监管工作，在制度体系、运行机制、信用管理、平台建设等方面均取得突破，确立了具有连云港特色的“1+1+N”的制度体系，国家局试点中期评估中高分位列第一，荣获“优秀”等次得到较高评价，自主开发的“医疗保障信用信息管理系统”在全国首家上线运行，并作为“连云港经验”在全国推广。截至目前，共有822名人员（定点医药机构从业人员、参保人员）被列入医保信用失信名单，受到失信惩戒。构建综合立体监管合力，与公安联合出台《欺诈骗取医保基金犯罪案件移送制度》，与市公安局、市中级人民法院、市检察院签署了《医疗保险基金监管协作机制协议书》，形成对医保违规行为的监管合力，共同打击和防范欺诈骗取医疗保险基金行为。截至目前，全市共下达违约处理通知书613家，解除定点协议12家，暂停医保服务110家，追回医保基金合计5406.93万元，移交司法机关案件3起，提起公诉5人。

4、突破重点，医保领域改革全面深化。推进支付方式改革方面，在全市范围内全面推行按病种付费支付方式改革，加强按病种付费规范化管理。制定全市统一的按病种付费病种名称、定义内涵、适用医疗机构范围或等级、支付标准、病种出入径管理标准等。不断扩大病种数量及结算范围，2020前三季度全市按病种付费的病种251个，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出的比例达40.35%，均超额完成省定目标任务。同时，在灌云县、赣榆区开展县域紧密型医共体支付方式改革，医共体作为医保结算单位整体纳入总额预算管理，并建立 “结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，构建利益共同体，取得较好的成效。灌南县开展的按病种分值付费支付方式改革在借鉴省内外实践经验的基础上，制定出台了《灌南县按病种分值付费支付方式改革工作实施方案》，并明确了“病种分组分值、模拟测试比对、实际付费”三步走的工作思路，逐步推进按病种分值付费工作。药品医用耗材招采方面,着力推进药品耗材阳光招采工作,全市医疗机构药品平台采购率达95%以上，医用耗材平台采购率达90%以上，医用耗材实行零差率销售，年可为患者节支5000万元，均超序时进度完成各批次药品国家集中采购和耗材联盟带量采购约定采购量，年节约采购费用2亿元。着力建立和完善集中采购机制，出台《药品（医用耗材）平台外采购事后报告制度》、《连云港市药品（医用耗材）集中采购行为信用管理暂行办法》，阳光采购机制逐渐形成，多次组织专项整治活动，将采购、回款等纳入信用管理、协议管理和基金决算考核内容，实行信用承诺，引导阳光采购应采尽采，集中采购行为逐步规范，平台采购率稳步提升。

5、创新举措，自贸区发展注入医保力量。为支持自贸区连云港片区建设，围绕制度创新，结合医疗保障工作实际，本着改革创新、先试先行的原则，制定出台《连云港市医疗保障局关于支持自贸区连云港片区发展的意见》，提出具体举措，全力支持自贸区内医药企业和定点医药机构发展、引进外资医疗机构和外籍人才、引入跨境健康保险。同时创新推出自贸区内定点管理新模式，通过实行定点申请“零门槛”、“在线办”、“即时办”，为自贸区内医药机构提供高效便捷服务；通过探索促进定点经营“多元化”，进一步提升自贸区内医药机构的经营自主权，助推自贸区内医药机构快速发展。

6、创优服务，全力办好惠民实事。推进异地就医结算，进一步扩大异地就医门诊直接结算试点成果，实现与安徽省的门诊费用双向直接结算、长三角地区异地就医门慢、门特待遇的一单制结算，有效减轻长居异地的慢、重病患者的门诊就医负担。同时，开通上线国家局异地就医备案小程序，进一步拓宽异地就医绿色通道，新增12种医保经办机构直接备案病种，异地就医备案更加方便。落实医保扶贫政策，全额资助困难人员参加基本医疗保险，进一步降低大病保险起付线，取消封顶线，会同相关部门制定出台了全市进一步做好医疗救助工作的政策文件，将全部建档立卡低收入人口纳入医疗救助范围，积极推进医疗救助在全市范围内“五统一”，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。优化医保经办服务，通过增设门诊专项药品项目、简化门特待遇备案流程、优化特药申办流程、门诊慢性病申办前置到定点医疗机构、实现职工医保医疗救助一站式结算、开展公共服务满意度调查等系列措施，切实解决经办服务难点堵点问题，进一步提升参保人员满意度和幸福感。

7、提档升级，持续提升信息化水平。一是实现医保卡全市“同城通刷”，为方便参保人员就近购药，出台了《关于全市定点零售药店实行医保卡“同城通刷”的通知》（连医保〔2020〕21号）。4月1日起，我市市本级、各县区（含赣榆区）定点零售药店在市域范围内互认，实现城镇职工基本医疗保险参保人员持医保卡（社会保障卡）在全市所有定点零售药店实时刷卡结算。二是实现医保电子凭证应用推广，推进以医保电子凭证为基础的公共服务平台建设，组织市级结算端口、两定机构信息系统改造，推进移动支付功能的开发，联合支付宝、微信等第三方平台推广信用电子医保凭证，参保人可在线办理医保业务、查询账户、实现就医购药脱卡支付等。三是实现医保信息系统改造升级，高质量完成了门诊慢性病、按病种结算病种、两定机构及人员信息等医保信息业务编码维护工作，加强与市大数据中心的对接，推进市级医保数据中心建设，升级电子病历数据挖掘系统，统筹推进定点医药机构“进销存”分析系统建设，顺利完成市级统筹、异地就医等信息系统改造升级，确保各项医保各项业务正常开展。

8、打牢基础，强化医保干部队伍建设。强作风，开展全系统党风廉政教育月，系统学习党章党纪，自觉带头践行“两个维护”、坚守初心使命，组织党员干部观看警示教育专题片、参观警示教育基地，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，筑牢党员干部思想防线和行为底线。深入开展“形式主义、官僚主义”专项整治活动，推动机关作风持续好转。明纪律，根据主体责任要求，局党组对四级调研员进行任前廉政谈话，开展任前廉政知识测试活动。组织廉政风险点排查，确保排查工作零死角、全覆盖。组织全系统干部职工签订廉政从政责任书。认真落实主体责任，确保全面从严治党工作在实际中落实落地。做表率，疫情期间医保全系统党员干部带头站在防控最前沿、带头落实防控措施、带头配合排查走访、带头群防群控、带头维护公共秩序、带头做好宣传引导，积极落实各项防控措施。持续开展各项志愿服务，党员志愿者走进企业、走进学校、走进社区、走进医疗机构、走进零售药店，慰问困难群众、讲解医保政策、解决生活难题，争做表率先锋。

二、2021年工作打算

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》已经明确了“1+4+2”的改革思路，待遇、支付、运行、监管是今后医保改革的核心环节，医药服务供给和医保公共服务是改革的重要保障。接下来，我局将以人民至上发展理念为引领，对标对表新时代全民医保体系建设的新航向，以深化医疗保障制度改革的全面成效，不断增进人民健康福祉，提升群众的满意度、获得感。

（一）是着力强化医保市级统筹质效。制定出台全市职工医疗保险管理办法、全市基本医保基金总额控制结算办法、全市统一的医保经办服务规程等政策，进一步推进做实我市基本医保市级统筹工作。强化信息支撑，做好金保工程改造对接和全国统一的医保信息系统建设工作，争取2021年底前我市建成独立的医保系统。

（二）是着力深化医保支付方式改革。根据医保支付方式改革省级试点工作方案要求，全面推进按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，扩大按病种付费的病种数量，提高按病种结算的统筹基金支出占比。跟踪指导灌南县大数据下按病种分值付费，根据前期课题研究得出病种分组分值结果，进入模拟试运行阶段。并继续推进灌云县、赣榆区紧密型医联体支付方式改革工作，联合市卫健委建立县域医共体考核评价机制。

（三）着力提升医保基金监管水平。进一步推进试点工作，将信用体系建设融入到医保基金现场监管、药品耗材集中采购、医保基金总额控制等各个环节，建立医保稽核与信用体系应用结合督查机制，全面应用信用评价，形成管用、有效、可复制的试点经验，为全国医保基金信用体系建设打造“连云港”样板。各级医疗保障部门将全面落实连云港市医疗保障信用体系建设相关文件要求，压实属地监管责任，对涉及违规记分的信用主体坚持“零容忍”，深挖每一个违规行为背后的行为主体责任，将信用管理与行政监管、协议管理密切结合，发挥信用体系建设对基金监管的引领作用。综合运用协议、行政、司法等手段，大力推进部门联合惩戒和信用联合惩戒，以强有力震慑促进源头治理取得实效。

（四）着力规范医药招采行为。推进医药服务价格和集中采购工作，实现联盟集中带量采购运作常态化、政策标准化、操作规范化，确保国家省药品（医用耗材）联盟带量集中采购落地生根，周密做好“锡常连扬镇”五市联盟带量采购工作，继续突出专项整治降价惠民目标。做好药品、医用耗材回款试点和推广工作，形成“招、采、配、用、管” 一体的阳光采购新机制。周密组织医疗服务项目价格调整工作，稳慎推进省下放权限的医疗服务项目价格调整。开发“医药价格管理信息系统”，形成全市标准的医药价格信息库和保障各医疗机构使用需求的医药价格信息库，实现网上动态协同调整价格，价格监测发布，年度收费报告等功能。

（五）着力提升医疗保障服务能力。继续推进医保公共服务专项治理工作，执行省统一的公共服务标准和规范，全面实现各级经办场所（窗口）统一规划与设置，实现公共服务“合规合标办”，全面实施“好差评”制度。依托“江苏医保云”，开通90%以上医保服务事项，实现公共服务事项“不见面一网通办”。加快推进国家统一医保信息系统落地。充分运用互联网+、大数据、区块链等新技术手段，结合本地实际情况，对现行各项业务工作进行全面分析，从不见面服务、智能审核报销、财务业务一体化、决策分析、档案管理等多方面入手，全面推进医保“数字化”经办，有效提升医保经办智能化、规范化、精细化水平。