一、检查事项：对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查，对全市两定机构医疗保障基金使用行为监督

依据：

【党中央文件】

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）五、…… 以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

【国务院文件】

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）（五）强化政府监管。…… 依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。……　 《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》 （国办发〔2023〕17 号）（一）强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要 …… 强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的　 医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。…… 省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任 务。

【法律】

《中华人民共和国社会保险法》第六条　 国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的 收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。 社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

【行政法规】

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条　 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

【地方性法规】

《江苏省医疗保障条例》第六十条　 医疗保障行政部门应当根据医疗 保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。第六十一条　 医疗保障行政部门应　 当……对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

【“三定规定”】

《连云港市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（连委办发〔2019〕64 号）“(六)基金监督处。......监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为;......依法查处医疗保障领域违法违规行为.....”。

《关于成立连云港市医疗保障基金监管所(连云港市医疗保障信息中心)的批复》（连编〔2023〕20 号）“3.主要职责:受医保行政部门委托，对医保经办机构、定点单位、用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规等情况进行监督检查，对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等进行监督检查，对长期护理保险基金规范使用情况进行监督检查;对药品(医用耗材)采购、医疗救助等领域涉及医保基金欺诈骗保行为进行监督检查，依法对违法使用医疗保障基金和长期护理保险基金等行为进行调查核实并提出处理建议......”。

二、检查事项：对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况的行政检查

依据：

【法律】

《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

【行政法规】

《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第四十二条　社会保险经办机构应当核查下列事项：（一）社会保险登记和待遇享受等情况；（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况；（三）法律、法规规定的其他事项。