今年以来，市医保中心聚焦意外伤害住院医保支付审核工作，坚持提升效率和严格把关“双管齐下”，多措并举推动外伤审核工作提质增效，既保障了参保人员及时享受医保待遇，又确保了医保基金的合理使用，有力维护了医保基金安全。

一、厘清责任边界，构建协同共治机制

市医保中心通过专题座谈，进一步研究明确外伤审核链条中各方的权责。其中：定点医疗机构承担外伤住院的信息登记与初步审核责任；医保经办机构委托的第三方调查机构，主要承担复杂、疑难及存疑外伤案件的现场或专项调查核实工作；医保经办机构作为管理主体，负责对外伤住院审核工作进行全流程监督、指导与协调。三方各司其职、协同联动，形成了权责清晰、运行顺畅、监督有效的协同审核运行机制。

二、优化审核流程，推行分级分类处理

为进一步提高外伤住院审核的时效性，将外伤审核权限前置至定点医院。对于事实清晰、责任明确的普通外伤，授权定点医院直接审核，实现“即发生即审核”，大幅缩短结算周期。对于情形复杂、责任不清晰的案件，启动第三方专业调查程序，依据调查结论进行审核。对于经调查后责任界定仍困难的案件，则由医保经办机构牵头召集相关部门及法律专家共同研究，形成最终审核结果。通过分级分类处置，外伤审核的效率与精准度同步得到增强。制度实施以来，定点医院外伤审核主体责任意识持续增强，医院自主审核率已由制度实施初期的63.62%提高到了80.33%。

三、规范调查程序，提升专业核查质效

审核流程的优化也将调查人员从日常审核中释放，集中精力于疑难案件的深度核查。调查工作严格遵循规范程序，综合运用现场勘验、走访核实、多源信息比对等方式，对受伤真实性、责任归属等进行全方位研判，确保调查结论客观、扎实。通过强化专业训练与案件复盘，调查质量持续改进，疑难案件的不予支付率已稳步提升至10%以上，有效发挥了基金“过滤网”作用。

四、强化监督检查,确保基金支付安全

市医保中心切实履行监督主责，通过定期抽查医院初审质量、复核调查机构结论、处置审核争议等方式，确保全流程规范公正。同时，推动医保部门与人社部门工伤认定信息的数据共享，及时发现重复享受待遇的情况。依托大数据分析，定期抽取手术操作结算数据存在外伤疑点的高风险病历开展专项审查，核查是否存在未经审核直接刷卡结算、不符合医保基金支付范围予以支付等违规行为。对查实的违规费用坚决予以追回，并依法依规追究相关单位和人员的责任，涉嫌欺诈骗保的线索及时予以移送，持续保持监管高压态势。

下一步，市医保中心将持续聚焦外伤住院审核的关键环节，在深化协同机制、强化智能监控、开展规范化培训等方面持续用力，不断巩固和提升审核管理效能，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动医保事业高质量发展提供坚实保障。

供稿：王昊宇

来源：医保中心