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市医疗保障局“四不两直”调研异地就医和医疗规范化情况

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-10-22 17:03:15




为扎实有效地开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,把深入调研工作落到实处。2019年10月15日至10月17日,市医保局党组书记、局长周炜带领调研组一行五人采取“四不两直”的方式,随机抽取了市区及四个县区的21家医疗机构和诊所进行调研和检查。重点调研我市异地就医定点医院覆盖情况,检查医院住院人员在床情况、医院住院收治标准、医院诊治合理性和收费合理性以及是否存在欺诈骗保的问题,并和部分住院病人进行了深入交流。


本次调研的21家医疗机构,其中二级医疗机构8家,一级医疗机构10家,诊所2家,社区卫生服务中心1家,大多数医院管理比较规范,能自觉遵守医院管理制度和医保协议管理规定,能够为参保人提供合理用药和合理治疗。从调研可以反映出,我市异地就医定点医院联网结算工作整体情况较好,各定点医院已基本上完成医院结算系统的改造和网络连通,各定点医院在结算窗口均设置了醒目的异地就医结算标识,窗口工作人员异地结算操作较为熟练,且部分定点医院前期已经有异地人员住院结算的成功案例。

在调研过程中也主要发现几个突出问题:重复收费,虚开项目,虚假住院和超范围诊疗。从监管角度看,主要涉及医疗服务提供方和参保方两个主体追求自身利益而损害医保资金安全的问题,同时也暴露出医保基金安全监管的漏洞,反映出医保基金欺诈行为尚未得到有效根治,抓好医保资金的使用与监管是一项系统性、长期性、艰巨性工程。