案例1：经查，云锦园诊所存在抽查药品购销存时，共抽查10种药品，其中5个品种不合格，不合格率达50%的违规行为，连云港市医疗保障局根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（门诊）（2021年度），第五十五条第2款规定，对该单位做出如下处理：（1）暂停医保业务结算2个月，（2）扣除医保结算款5000元。

案例2：经查，国药控股连云港有限公司振兴绿园店存在经营药品品种不足500种的违规行为。连云港市医疗保障局根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021年度）第五十二条第11款规定，对该单位做出如下处理：（1）暂停医保业务结算1个月，（2）扣除医保结算款1000元。

案例3：东海县医疗保障局于2021年1月6日对东海县仁慈医院现场检查,查实该院存在超病种使用药品（甲钴胺注射液、盐酸格拉司琼注射液、注射用吡拉西坦）。于2021年1月18日下达违约处理通知书：不支付违规费用145786元（职工21867.9元；居民123918.1元）。

案例4：根据连云港市医疗保障局《全市定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案》，东海县医疗保障局于2021年1月12日对东海县中医院现场检查，查实存在问题：1、限范围用药（限门诊和定点药店）：蓝芩口服液、马龙应麝香痔疮膏、孟鲁斯特钠咀嚼片、碳酸钙D3颗粒、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片；2、限症状用药：热毒宁注射液、吡拉西坦氯化钠注射液；3、耗材和医疗项目：穴位贴敷治疗。于2021年1月25日下达违约处理通知书：不支付违规费用160559.75元（职工22182.36元；居民138377.39元）。

案例5：根据连云港市医疗保障局检查情况问题交办单，东海县医疗保障局成立专项检查组，对东海县牛山城东医院2020年1月1日至2020年12月31日时间段内医保基金支付情况，通过与该院负责人约谈，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，查实存在问题：1.套用编码收费并使用医保基金的行为；2.违规收取目录外耗材费用的行为；3.多收不合理费用；4.药品超出限用范围。于2021年5月10日下达违约处理通知书：不支付违规违约费用共计 340171.96元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分。

案例6：根据连云港市医疗保障局检查情况问题交办单，东海县医疗保障局成立专项检查组，对东海县民生医院2020年1月1日至2020年12月31日时间段内医保基金支付情况，通过与该院负责人约谈，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，查实问题：1.多收不合理费用；2.未按规定使用医用材料。于2021年5月10日下达违约处理通知书：不支付违规违约费用共计398635.7元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分。

案例7：根据连云港市医疗保障局检查情况问题交办单，东海县医疗保障局成立专项检查组，对东海县黄川卫生院2020年1月1日至2020年12月31日时间段内医保基金支付情况，通过与该院负责人约谈，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，查实问题：1.违规收费；2.医用材料进销存不符；3.不合理的“套餐式”检查；4.冒名顶替检查。于2021年5月11日下达违约处理通知书：不支付违规违约费用共计299453元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分。

案例8：根据连云港市医疗保障局检查情况问题交办单，东海县医疗保障局成立专项检查组，对东海县恒济医院2020年1月1日至2020年12月31日时间段内医保基金支付情况，通过与该院负责人约谈，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，查实问题：1.药品超出限用范围；2.多收不合理费用；3.低标准住院。于2021年5月10日下达违约处理通知书：不支付违规违约费用473634.77元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分。

案例9：根据连云港市医疗保障局检查情况问题交办单，东海县医疗保障成立专项检查组，对东海惠民医院2020年1月1日至2020年12月31日时间段内医保基金支付情况，通过与你院负责人约谈，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，查实问题：1.超医保政策范围收费；2.超标准收费；3.套用编码收费；4.重复收费；5.其他违法违规使用医保基金的行为。于于2021年5月10日下达违约处理通知书：不支付该院违规违约费用共计 2246899.67元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分。

案例10：根据连云港市医疗保障局检查情况问题交办单，东海县医疗保障局成立专项检查组，对东海县人民医院2018年12月至2019年11月时间段内违规使用医保基金开展CIK免疫细胞治疗相关项目展开调查，于2021年8月30日下达违约处理通知书：扣除违规费用2021242.6元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分。

案例11：东海县医疗保障局于2021年7月21日对东海县牛山柴莉内科诊所进行现场稽核，发现存在五种药品进销存不符的问题，于2021年7月29日下达违约处理通知书：扣除违规费用2100.7元，并解除协议。

案例12：东海县医疗保障局于2021年2月28日、2021年7月31日两次分别接到关于东海县华苑护理院存在套用医保问题的举报。接举报后局领导高度重视，迅速组织基金监管人员，通过调取数据、现场稽核等方式对该院进行全面检查，通过调取2019年9月1日至2019年12月31日、2021年4月1日至2021年8月31日的数据进行检查，查实问题：1.违规收取目录外耗材；2.药品超出限用范围；3.多收不合理费用；4.重复收费。于2021年6月9日下达违约处理通知书：不支付违规费用78730.88元，并对检查中涉及到的医护人员进行信用记分；于2021年9月10日：下达违约处理通知书，扣除违规费用32833.81元，缴纳违约金30478.12元。

案例13：2021年1月8日对灌云县同兴中心卫生院进行现场稽核，发现该医疗机构存在病历书写不规范、未执行医保支付标准的违规行为。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用23813.85元，并处违约金28813.85元;对医保医师田桂兵记信用记分1分。

案例14：2021年1月13日对灌云县陡沟中心卫生院进行现场稽核，发现该医疗机构存在病历书写不规范、未执行医保支付标准的违规行为。

2021年3月24日晚对该院进行现场稽核，发现该医疗机构存在挂床住院的违规行为，涉及挂床人数4人：吴庆兰、于春霞、朱保成、刘道钧。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用65858.85元，并处违约金65858.85元;对医保医师李岚、龚成刚各记信用记分1分。

案例15：2021年3月24日晚对灌云县南岗镇卫生院进行夜间挂床稽核检查，发现该医疗机构存在挂床住院的违规行为，涉及挂床人数7人：杨桂花、潘春汀、徐汉江、刘井梅、曹恒益、潘艳、顾秀珍。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用14420.35元，并处违约金14420.35元。

案例16：2021年3月24日晚对灌云县杨集中心卫生院进行夜间挂床稽核检查，发现该医疗机构存在挂床住院的违规行为，涉及挂床人数7人：方长亿、葛树霞、孙永泰、张井秀、张井玉、钟玉珍、周维标。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用15191.5元，并处违约金15191.5元。

案例17：2021年3月24日晚对灌云县东王集镇卫生院进行夜间挂床稽核检查，发现该医疗机构存在挂床住院的违规行为，涉及挂床人数3人：郑学俊、黄运香、张康。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用2109.21元，并处违约金2109.21元。

案例18：2021年1月25日晚对灌云县侍庄卫生院进行夜间挂床稽核检查，发现该医疗机构存在挂床住院的违规行为，涉及挂床人数5人：石春美、孙乾方、马月香、王洪伍、周洪成。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用7703.28元，并处违约金7703.28元。

案例19：2021年1月5日对灌云博爱医院进行现场稽核，发现该院存在未执行医保支付标准、体检住院的违规行为。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用104152.9元，并处违约金104152.9元；对医保医师李建新、张国栋各记信用记分1分。

案例20：2021年1月8日对灌云县四队中心卫生院进行现场稽核，发现该院存在病历书写不规范、体检住院的违规行为。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用53426元，并处违约金55426元；对医保医师唐华玉记信用记分1分。

案例21：我处对连云港灌云仁济医院2020年结算数据进行审核时，发现该医疗机构存在新型冠状病毒核酸检测未按医保相关规定收费的违规行为。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用115080元。

案例22：连云港审计局对全市2020年基本医疗保险运行、基金使用等方面进行审计，发现灌云仁安医院存在使用药品超出限定支付范围的违规行为。

灌云县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，对该医疗机构作出如下处理：拒付医保结算费用6509.90元。

案例23：经查，灌云百善堂大药房存在仓库摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：限期整改并暂停医保结算业务7天。

案例24：经查，灌云春天大药房存在柜面摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：暂停医保业务结算1个月；扣除医保结算款1000元。

案例25：经查，华信医药有限公司华康分公司存在仓库摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：限期整改并暂停医保结算业务7天。

案例26：经查，灌云舒阳大药房存在仓库摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：限期整改并暂停医保结算业务15天。

案例27：经查，灌云仁爱大药房存在仓库摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：限期整改并暂停医保结算业务7天。

案例28：经查，连云港华信华美医药有限公司存在仓库摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：限期整改并暂停医保结算业务7天。

案例29：经查，灌云永平大药房有限公司存在柜面摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：暂停医保业务结算1个月；并处违约金1000元。

案例30：经查，灌云吴桂洲大药房有限公司存在柜面摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：暂停医保业务结算1个月；并处违约金1000元。

案例31：经查，灌云张峰大药房有限公司存在柜面摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：暂停医保业务结算1个月；并处违约金1000元。

案例32：经查，灌云广安堂大药房有限公司存在柜面摆放禁止销售商品的违规行为。

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该药店作出如下处理：暂停医保业务结算1个月；并处违约金1000元。

案例33：2021年3月，灌南县医保部门对灌南广慈精神病医院进行检查，经检查发现，该院存在不执行医保支付标准、虚记医药服务等违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计72561.02元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市医疗保险医护人员信用评价管理暂行办法》规定，经研究决定，对灌南广慈精神病医院给予追回医保统筹基金72561.02元，对有关医护人员进行医保信用记分处理。暂停灌南广慈精神病医院医保结算3个月。

案例34：2021年1月，灌南县医保部门对隶属于硕湖卫生院的新安镇农村五保供养中心医务室进行检查，发现该医务室存在无药品进销存台账、采购票据与实际销售情况不符、多计多收不合理费用等违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计6590.33元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，经研究决定，对硕湖卫生院给予追回医保统筹基金6590.33元，责令硕湖卫生院暂停新安镇农村五保供养中心医务室医保结算6个月处理。

案例35：2021年1月，灌南县医保部门对隶属于新集镇第一卫生院的新集乡兴庄村卫生室进行检查，发现该卫生室存在虚计一般诊疗费等违规行为，涉及违规使用医保统筹基金共计535.5元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，经研究决定，对新集镇第一卫生院给予追回医保统筹基金535.5元，责令新集镇第一卫生院暂停新集乡兴庄村卫生室医保结算6个月处理。

案例36：2021年1月，灌南县医保部门对灌南县百禄中心卫生院进行检查，经检查发现，该院存在超医保支付标准收费、诊疗项目编码对应错误、轻症住院、违反限支付范围使用药品等违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计105566.71元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市医疗保险医护人员信用评价管理暂行办法》规定，经研究决定，对灌南县百禄中心卫生院给予追回医保统筹基金105566.71元，对有关医护人员进行医保信用记分处理。

案例37：2021年1月，灌南县医保部门对灌南博爱医院进行检查，经检查发现，该院存在超医保支付标准收费、项目编码对应错误、轻症住院、违反限支付范围使用药品等违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计641441.26元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市医疗保险医护人员信用评价管理暂行办法》规定，经研究决定，对灌南博爱医院给予追回医保统筹基金641441.26元，对有关医护人员进行医保信用记分处理。

案例38：2021年1月，灌南县医保部门对灌南县妇幼保健院进行检查，经检查发现，该院存在串换收费、超医保支付标准收费等违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计87437.87元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市医疗保险医护人员信用评价管理暂行办法》规定，经研究决定，对灌南县妇幼保健院给予追回医保统筹基金87437.87元，对有关医护人员进行医保信用记分处理。

案例39：2021年6月，灌南县医保部门对灌南县第二人民医院（一级医院）进行检查，经检查发现，发现该院存在使用限二级及以上医疗机构使用的药品的违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计906.73元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，对灌南县第二人民医院给予追回医保统筹基金906.73元处理。

案例40：2021年6月，灌南县医保部门对灌南县新安镇卫生院（一级医院）进行检查，经检查发现，该院存在使用限二级及以上医疗机构使用的药品的违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计3105.64元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，对灌南县新安镇卫生院给予追回医保统筹基金3105.64元处理。

案例41：2021年6月，灌南县医保部门对灌南县硕湖卫生院（一级医院）进行检查，发现该院存在使用限二级及以上医疗机构使用的药品的违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计677.53元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，对灌南县硕湖卫生院给予追回医保统筹基金677.53元。

案例42：2021年6月，灌南县医保部门对灌南东方医院（一级医院）进行检查，发现该院存在使用限二级及以上医疗机构使用的药品的违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计5978.25元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，对灌南东方医院给予追回医保统筹基金194.13元（另有5784.12元在之前的检查中已追回）。

案例43：2021年6月，灌南县医保部门对灌南政好康复医院（一级医院）进行检查，发现该院存在使用限二级及以上医疗机构使用的药品的违规违约行为，涉及违规使用医保统筹基金共计49061.31元。

灌南县医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，对灌南政好康复医院给予追回医保统筹基金5460.1元（另有43601.21元在之前的检查中已追回）。

案例44：根据《关于建立赣榆区医疗保障基金日常监督检查制度的通知》（赣医保﹝2019﹞35号）文件精神，赣榆区医保部门组织人员对赣榆区青口中心卫生院2020年11月住院病历进行检查。经查，该院在2020年11月住院病历中存在无医嘱收费；个别病人低频脉冲电治疗、腰椎间盘突出推拿治疗无医嘱；留置针对照静脉穿刺置管术收费；个别住院病人静脉输液加收对应静脉（门诊第二瓶加收）等问题，涉及医保基金支付范围内费用2390.12元。

2021年1月7日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：对违规行为涉及医保基金支付范围内费用2390.12元予以追回；责成该院对核查发现问题及时整改。

案例45：2020年12月21日，赣榆区医保部门组织人员对赣榆区海头镇龙河卫生院医保在床病人情况进行核查。经查，该院存在10例挂床情况，涉及医保基金支付范围内费用9813.13元。

2021年1月7日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：对违规行为涉及医保基金支付范围内费用9813.13元不予支付；责成该院对核查发现问题及时整改。

案例46：2020年12月25日，赣榆区医保局接参保人徐某某电话实名举报线索，反映其与妻子姚某某在城头卫生院住院治疗收费不合理，个别化验未进行检查，收二级护理、特殊护理费不合理等问题。经查，该院存在无医嘱收一级护理、特级护理、特殊疾病护理，超标准收血细胞分析、尿液分析，违规收取取暖费（已取消该收费项目）；收取尿沉渣定量、尿素测定（干化学法）、尿液分析收取费用但实际未做检查等问题，涉及医保基金支付范围内费用443.36元。

2021年2月1日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定，作出如下处理：对违规行为涉及医保基金支付范围内费用443.36元予以追回；违规收取费用涉及徐某某、姚某某个人自费部分移交区卫健部门进一步核查处理；责成该院对核查发现问题及时整改。

案例47：经查，2020年12月14日-2020年12月16日，在赣榆区医保局组织的全区门诊统筹专项检查中，赣榆区班庄中心卫生院辖区内卫生室存在以下问题：定点医疗机构标识、宣传栏及举报电话不到位；诊疗项目、药品价格公示不达标；药品进销存混乱；部分卫生室存在只使用一联或两联处方，或使用三联处方但未让病人签字；医疗文书书写不及时；其中班庄镇欢墩太平村卫生室存在重复收取一般诊疗费的违规行为，涉及医保基金支付范围内费用1551.2元；

2021年2月3日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市医疗保险医护人员信用评价管理暂行办法》有关规定，作出如下处理：对违规行为涉及医保基金支付范围内费用1551.2元予以追回；责成该院对核查发现问题及时整改；对班庄镇太平村卫生室负责人徐某某医保信用记分记1分，进行约谈警告并对其医保服务行为实施重点监控。

案例48：根据《关于印发赣榆区定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案的通知》文件的相关要求，2020年12月28日至2021年1月11日，赣榆区医保局联合区卫健委成立“回头看”专项检查队伍对区内定点医疗机构开展了全面排查。经查，赣榆区中医院存在以下问题：出院带药、无指征用药、无医嘱收费，涉及医保基金支付范围内费用1656.78元。

2021年3月5日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市医疗保险医护人员信用评价管理暂行办法》有关规定，作出如下处理：对违规行为涉及医保基金支付范围内费用1656.78元予以追回；对该院医保医师李某、宋某某医保信用记分记1分，约谈警告并对其医保服务行为实施重点监控；责成该院对核查发现问题及时整改。

案例49：2021年3月10日，赣榆区医保部门在日常稽核过程中发现连云港爱心医药连锁销售有限公司站北街药店存在未对委托配药人进行基本信息备案的情况。

2021年3月25日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算7天；责成该药店对检查发现问题及时整改。

案例50：2021年3月10日，赣榆区医保部门在日常稽核过程中发现连云港弘福药房有限公司存在摆放保健品等大量禁止销售商品的情况。

2021年3月25日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算1个月，扣除医保结算款1000元；责成该药店对检查发现问题及时整改。

案例51：2021年3月24日，赣榆区医保部门在日常稽核过程中发现连云港津铭药房有限公司存在药品进销存不合格率的情况，不合格率为60%。

2021年4月19日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算2个月，支付5000元违约金；责成该药店对检查发现问题及时整改。

案例52：2021年4月7日，在赣榆区医保局组织的“双随机 一公开”检查过程中发现连云港天琪医药连锁有限公司舒民药店存在以下违约行为：未给购药人员打印发票或零售凭证。

2021年4月25日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，对该药店作出如下处理：支付2000元违约金；责成该药店对检查发现问题及时整改。

案例53：2021年5月11日，在赣榆区医保局组织的突击检查过程中发现连云港爱心医药连锁销售有限公司理想药店存在摆放日用品等禁止销售商品及药品进销存不合格率40%的情况。

2021年6月23日，赣榆区医保部门根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算2个月，支付2000元违约金。