案例一：按照连云港市医疗保障局《关于印发<打击“四假”专项整治检查方案>的通知》（连医保〔2021〕70号）要求，东海县医保部门对东海利民医院2020年1月至2021年6月期间医疗救助对象医疗保障基金使用情况进行核查，查出未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料的问题。

东海县医保部门于2022年2月10日下达处理决定书：追回该院违规问题涉及医保支付范围内费用3596.52元。

案例二：根据连云港市医疗保障局《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作方案》通知的要求，东海县医保部门对东海仁慈医院门诊2019年度参保人员高频次、高费用数据进行稽核，发现该院2019年度门诊血液透析涉及36人，存在不执行医保支付标准的问题。

东海县医保部门于2022年2月10日下达处理决定书：追回该院违规问题涉及医保支付范围内费用1004200元。

案例三：根据连云港市医疗保障局《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作方案》通知的要求，东海县医保部门对东海县人民医院门诊2019年度参保人员高频次、高费用数据进行稽核，发现该院2019年度门诊血液透析涉及37人，存在不执行医保支付标准的问题。

东海县医保部门于2022年2月10日下达处理决定书：追回该院违规问题涉及医保支付范围内费用474800元。

案例四：按照《连云港市医疗保障局打击“四假”专项整治检查方案》（连医保〔2021〕70号）和《江苏省医疗保障局关于门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（苏医保函〔2021〕273号）的要求，东海县医保部门成立专项检查组，对东海县石湖乡卫生院2020年1月1日至2021年9月15日时间段内医保基金支付情况进行检查，发现该院存在不执行价格政策或医保支付标准、多计多收不合理费用；未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料；串换或违规对应结算药品、医用材料、诊疗项目，或将超医保范围和本协议约定不予支付的费用纳入基本医疗结算等骗取医保基金支出的问题。

东海县医保部门于2022年2月24日下达处理决定书：追回违规问题涉及医保支付范围内费用175476.1元。

案例五：按照《连云港市医疗保障局打击“四假”专项整治检查方案》（连医保〔2021〕70号）要求，连云港市医疗保障局于2021年29日上午对东海康华医院开展飞行检查工作。11月21日市局向东海县医保局进行交办，根据交办工作要求，东海县医保部门成立专项核查工作组开展对交办问题的进一步核查工作，进行定性定量统计。检查发现该院存在不执行价格政策或医保支付标准、多计多收不合理费用；未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料等问题。

东海县医保部门于2022年2月9日下达处理决定书：追回该院违规问题涉及医保支付范围内费用330878.74元。

案例六：按照《连云港市医疗保障局打击“四假”专项整治检查方案》（连医保〔2021〕70号）要求，连云港市医疗保障局于2021年27日下午对东海达康妇产医院开展飞行检查工作。11月21日市局向东海县医保局进行交办，根据交办工作要求，东海县医保部门成立专项核查工作组开展交办问题的进一步核查工作，进行定性定量统计。检查发现该院存在不执行价格政策或医保支付标准、多计多收不合理费用；未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料等问题。

东海县医保部门于2022年2月9日下达处理决定书：追回该院违规问题涉及医保支付范围内费用233400.95元。

案例七：根据群众举报，东海县医保部门于2022年1月5日对东海县博爱药品零售有限公司进行检查，发现该药店存在以药换药问题。

东海县医保部门于2022年2月9日下达处理决定书：追回违规费用90元，同时暂停医保业务结算1个月并处1000元违约金。

案例八：按照《连云港市医疗保障局打击“四假”专项整治检查方案》（连医保〔2021〕70号）和《江苏省医疗保障局关于门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（苏医保函〔2021〕273号）的要求，东海县医保部门成立专项检查组，对东海县青湖中心卫生院2020年1月1日至2021年9月15日时间段内医保基金支付情况，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，发现该院存在不执行价格政策或医保支付标准、多计多收不合理费用；未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料；串换或违规对应结算药品、医用材料、诊疗项目，或将超医保范围和本协议约定不予支付的费用纳入基本医疗结算等骗取医保基金支出的问题。

东海县医保部门于2022年2月24日下达处理决定书：追回违规问题涉及医保支付范围内费用482012.68元。

案例九：按照《连云港市医疗保障局打击“四假”专项整治检查方案》（连医保〔2021〕70号）和《江苏省医疗保障局关于门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（苏医保函〔2021〕273号），东海县医保部门成立专项检查组，对东海县石梁河镇第一卫生院2020年1月1日至2021年9月15日时间段内医保基金支付情况，采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，发现该院存在不执行价格政策或医保支付标准、多计多收不合理费用；未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料；串换或违规对应结算药品、医用材料、诊疗项目，或将超医保范围和本协议约定不予支付的费用纳入基本医疗结算等骗取医保基金支出的问题。

东海县医保部门于2022年2月24日下达处理决定书：追回违规问题涉及医保支付范围内费用105577.57元。

案例十：按照《连云港市医疗保障局打击“四假”专项整治检查方案》（连医保〔2021〕70号）和《江苏省医疗保障局关于门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（苏医保函〔2021〕273号）的要求，东海县医保部门成立专项检查组，对东海县李埝乡卫生院2020年1月1日至2021年9月15日时间段内医保基金支付情况进行检查。采取数据分析和现场实地核查相结合的方法开展延伸检查，检查发现该院存在不执行价格政策或医保支付标准、多计多收不合理费用；未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、医用材料的问题。

东海县医保部门于2022年2月24日下达处理决定书：追回违规问题涉及医保支付范围内费用59583.49元。

案例十一：经查，灌云梯瓦口腔门诊部存在未使用甲方提供的进销存管理软件的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十二：经查，灌云金品口腔医院存在未使用甲方提供的进销存管理软件的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十三：经查，灌云县万佳康大药房有限公司存在未使用统一的医疗保险信息管理系统的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十四：经查，灌云书香大药房有限公司存在未使用统一的医疗保险信息管理系统的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十五：经查，灌云县花城大药房有限公司存在未使用统一的医疗保险信息管理系统的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十六：经查，灌云县医佳康大药房有限公司存在未使用统一的医疗保险信息管理系统的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十七：经查，灌云县荣康大药房有限公司存在药师不在岗的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十八：经查，徐州汉邦医药连锁有限公司灌云第二药店存在药师不在岗的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例十九：经查，灌云九洲大药房有限公司存在医疗保险信息管理系统未及时维护的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例二十：经查，灌云许源大药房有限公司存在医疗保险信息管理系统未及时维护的违约行为。　

灌云县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款，对该单位予以警告处理并责令限期整改。

案例二十一：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现连云港市四知堂医药销售连锁有限公司百禄药店存在摆放禁止销售商品的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》五十二条第五款，对连云港市四知堂医药销售连锁有限公司百禄药店作出暂停医保业务结算1个月，并扣除1000元违约金的处理决定。

案例二十二：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现灌南县普济大药房有限公司存在摆放禁止销售商品的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》五十二条第五款，对灌南县普济大药房有限公司作出暂停医保业务结算1个月，并扣除1000元违约金的处理决定。

案例二十三：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现连云港市四知堂医药销售连锁有限公司从信药店存在摆放禁止销售商品的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》五十二条第五款，对连云港市四知堂医药销售连锁有限公司从信药店作出暂停医保业务结算1个月，并扣除1000元违约金的处理决定。

案例二十四：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现徐州汉邦医药连锁有限公司灌南茂兴店存在摆放禁止销售商品的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》五十二条第五款，对徐州汉邦医药连锁有限公司灌南茂兴店作出暂停医保业务结算1个月，并扣除1000元违约金的处理决定。

案例二十五：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现江苏赛邦大药房连锁有限公司仁德药店存在参保人员每人每天在同一单位刷医保有效凭证超过二次或者单次刷医保有效凭证金额超500元（含），没有对购药人员进行登记备案的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十条第七款，对江苏赛邦大药房连锁有限公司仁德药店作出处罚1000元违约金的处理。

案例二十六：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现灌南县德医堂大药房有限公司存在参保人员每人每天在同一单位刷医保有效凭证超过二次或者单次刷医保有效凭证金额超500元（含），没有对购药人员进行登记备案的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十条第七款，对灌南县德医堂大药房有限公司作出处罚1000元违约金的处理。

案例二十七：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现灌南县益福堂大药房有限公司存在参保人员每人每天在同一单位刷医保有效凭证超过二次或者单次刷医保有效凭证金额超500元（含），没有对购药人员进行登记备案的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十条第七款，对灌南县益福堂大药房有限公司作出处罚1000元违约金的处理。

案例二十八：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现江苏赛邦大药房连锁有限公司宏仁药店存在未按本协议要求落实管理措施的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十八条第一款，对江苏赛邦大药房连锁有限公司宏仁药店作出暂停医保结算业务7天的处理。

案例二十九：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现灌南解忧堂大药房存在未按本协议要求落实管理措施的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十八条第一款，对灌南解忧堂大药房作出暂停医保结算业务7天的处理。

案例三十：2022年2月，灌南县医保部门在开展“春雷行动”专项检查过程中，发现江苏赛邦大药房连锁有限公司康能药房存在未履行本协议约定有关条款的违约行为。

灌南县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十七条第一款，对江苏赛邦大药房连锁有限公司康能药房作出督促整改的处理。

案例三十一：2021年5月19日-25日，赣榆区医保局在组织的全区定点医疗机构医药价格和药品（医用耗材）平台外采购情况专项督查工作中发现赣榆区沙河镇大岭卫生院存在化验项目氧气吸入、静脉输液每瓶加收等诊疗项目超量收费的问题。

赣榆区医保部门于2021年7月8日依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市基本医疗保险服务协议违约金适用规则（试行）》有关条款作出以下处理：追回（不支付）违规行为涉及医疗保险基金支付范围内费用 275.4元并收取214.2元违约金。

案例三十二：2021年5月19日-25日，赣榆区医保局在组织的全区定点医疗机构医药价格和药品（医用耗材）平台外采购情况专项督查工作中发现连云港圣安医院存在开展静脉输液时另收取一次性使用配药注射器、收剖腹产探查术另收取肠粘松解术、将一次性皮肤电极丙类串换甲类的问题。

赣榆区医保部门于2021年7月22日依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市基本医疗保险服务协议违约金适用规则（试行）》有关条款作出以下处理：追回（不支付）违规行为涉及医疗保险基金支付范围内费用53280.83元并收取18327.78元违约金。

案例三十三：2021年6月22日，赣榆区医保局在组织的突击检查中发现赣榆区墩尚镇卫生院存在未及时办理入院手续，无医嘱用药、无医嘱治疗，诊疗项目超限价等问题。

赣榆区医保部门于2021年7月16日依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《连云港市基本医疗保险服务协议违约金适用规则（试行）》有关条款作出以下处理：追回（不支付）违规行为涉及医保基金支付范围内费用165970.9元并收取361970.9元违约金；责成该院对检查发现的问题立即整改。

案例三十四：根据《关于建立赣榆区医疗保障基金日常监督检查制度的通知》文件精神，赣榆区医保部门对赣榆区人民医院2021年12月住院病历进行核查。经查，该院存在组套收费、超标准收费、重复收费、其他不合理收费等问题。

赣榆区医保部门于2022年3月21日依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（统筹2021年度）有关条款作出以下处理：对违约行为涉及的医保支付范围内费用15798.92元予以追回。责成该院针对发现的问题及时进行整改。

案例三十五：2022年1月17日，赣榆区医保部门对赣榆区石桥中心卫生院医保住院情况进行现场突击检查。经查，发现该院存在4例挂床住院，涉及医保支付范围内费用6696.41元。

赣榆区医保部门于2022年2月16日依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（统筹）（2021年度）有关条款作出以下处理：对挂床住院行为涉及医保支付范围内费用6696.41元不予支付；责成该院对核查发现问题及时整改。　

案例三十六：2022年2月，接举报线索反映赣榆区城头镇门河卫生院存在以免费检查身体为由让病人住院治疗，套取医保费用问题。通过入户走访、病历核查、询问相关人员等方式进行核查，举报线索不属实，但该院存在第三方医疗费用转由医保基金支付、超标准收费、超限制范围用药等问题。

赣榆区医保部门于2021年3月30日依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（统筹2021年度）有关条款作出以下处理：责成该院对第三方责任医疗费用转由医保基金支付、超标准收费、超限制范围用药等问题，限期整改并向区医保局报送整改报告；对该院存在第三方责任医疗费用转由医保基金支付、超标准收费、超限制范围用药等问题，追回涉及医保支付范围内费用2774.85元，医疗救助基金512.31元，商业大病保险164.67元。

案例三十七：2022年1月11日，赣榆区医保局在组织的第一季度“双随机一公开”检查过程中发现连云港康发药店有限公司存在以下违约行为：未对超标准刷医保有效凭证结算的购药人员进行登记备案、未对委托配药人进行基本信息备案。

赣榆区医保部门于2022年3月4日根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021年度）有关规定，作出如下处理：收取该药店1000元违约金。

案例三十八：2022年1月12日，在赣榆区医保局组织的第一季度“双随机一公开”检查过程中发现连云港爱心医药连锁销售有限公司永真药店存在以下违规违约行为：药品进销存不合格率40%、未按规定进行药品及医用耗材盘点。

赣榆区医保部门于2022年3月4日根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021年度）有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算1个月并收取1000元违约金。

案例三十九：2022年1月17日，在赣榆区医保局组织的第一季度“双随机一公开”检查过程中发现连云港爱心医药连锁销售有限公司悦和堂药店存在以下违规违约行为：摆放禁止销售商品、未按规定进行药品及医用耗材盘点等问题。

赣榆区医保部门于2022年3月8日根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021年度）有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算1个月并收取1000元违约金。

案例四十：2022年2月22日，接匿名举报电话反映：连云港市百药医药连锁有限公司秋凌草药店存在以药易药，医保结算凭证费用清单与实际购买药品不一致，未当面结算等问题。区医保部门于2022年3月1日对该药店进行现场核查。经查，该药店存在以药易药的违规违约行为。

赣榆区医保部门于2022年4月2日根据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2022年度）有关规定，作出如下处理：暂停该药店医保业务结算2个月并收取5000元违约金。