国谈药“双通道”及单独支付药品待遇申请及报销 　　常见问题

一、待遇申请

1.什么是国谈药“双通道”及单独支付药品？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品是指根据《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）中施行分类管理的国谈药。国谈药“双通道”管理及单独支付药品实行目录管理，由省医保部门统一下发，动态调整。国谈药“双通道”及单独支付药品待遇药品目录、报销比例等政策全国各省、市之间不完全一致。

国谈药“双通道”及单独支付药品目录可在 连云港医疗保障局官网http://ybj.lyg.gov.cn/　主页-资料下载 中下载查询，可查询药品的国家药品编码、通用名、商品名、厂家、规格、医保限定支付范围。

2.居住在本地的参保患者申请国谈药“双通道”及单独支付药品待遇的流程是什么？

答：居住本地的参保患者携带疾病诊断所需要的：病理报告、影像报告、出院小结、门诊病历、基因检测报告（原件）等相关材料到国谈药定点医院相应科室，请有权限的责任医师帮助申请待遇并上传相关资料，由该责任医师提交药品待遇申请。

3.长期居住在外地的参保患者申请国谈药“双通道”及单独支付药品待遇的流程是什么？

答：（1）在参保地办理：长期居住在外地的参保患者，首先需要申请异地就医备案，之后可由本人或代理人携带疾病诊断所需要的：病理报告、影像报告、出院小结、门诊病历、基因检测报告等相关材料，选择连云港市定点医院相关科室的责任医师申请待遇；还可以由代理人带齐材料到连云港市医疗保障局7号楼217房间现场申办。

（2）在异地线上办理：首先需要申请异地就医备案，再通过“连云港医保”微信公众号申请，进入“服务大厅--业务办理--门慢特病病种认定--“双通道”管理及单独支付药品待遇备案”，拍照上传患者基本信息和疾病诊断所需要的：病理报告、影像报告、出院小结、门诊病历、基因检测报告等相关材料，进行申请待遇。

4.参保患者在异地看病就医时，急需使用国谈药“双通道”及单独支付药品，怎么申办待遇？

答：参保患者在异地看病就医时，由于不能及时申请国谈药“双通道”及单独支付药品待遇，可先自费购买，再回参保地后补充申请药品待遇，待审核通过后拿发票到医保服务窗口申报相关合规费用。

5.在连云港已申请了国谈药“双通道”及单独支付药品待遇，现在需要去外地看病就医，还需要在外地重新申请待遇吗？

答：参保患者在本地已申请过国谈药“双通道”及单独支付药品待遇的参保患者去异地看病就医，不用重新申请待遇，由于目前还没有实现异地联网结算，可先自费购买药品，回来后拿发票到医保服务窗口申报相关合规费用。

6.本地患者可以在线上申请国谈药“双通道”及单独支付药品吗？

答：不可以，由于国谈药“双通道”及单独支付药品待遇使用指征的特殊性，目前本地患者只能通过选择定点医院责任医师制定治疗方案，并通过责任医师提交该药品待遇申请。

7.外市参保人员申请了国谈药“双通道”及单独支付药品待遇，现需要在连云港生活，还需要在连云港重新申请备案吗？

答：外市参保患者不能在我市申请国谈药“双通道”及单独支付药品待遇，使用及报销需要咨询参保地医保经办机构，遵循参保地医保政策。

8.　参保患者在本市医院住院中如何使用国谈药“双通道”及单独支付药品？

答：为了保证参保患者的报销比例不下降，连云港市国谈药“双通道”及单独支付药品）待遇实行单独支付，在本市医院住院期间使用相关药品需在定点医院门诊或者定点药房购买，可以直接刷卡结算。

9.参保患者可以同时申请多个国谈药“双通道”及单独支付药品待遇吗？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品待遇主要由定点医院责任医师申报与确认，如果责任医师认为需要使用多个药品，参保患者可以同时申请。

10.国谈药“双通道”及单独支付药品申请待遇之后有效期是多久？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品待遇申请待遇之后有效期是一年，一年后需要重新申请，重新申请的流程与新申请流程相同。

11.国谈药“双通道”及单独支付药品待遇申请的办结时限是多久？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品待遇申请的办结时限是1个工作日，实际基本上当天能审批完成。

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二、费用报销

1.　异地人员如何在线上申报购买的国谈药“双通道”及单独支付药品费用？需提供什么材料？报销时限是多久？

　　　答：参保人申请国谈药“双通道”及单独支付药品待遇审批通过后，才能报销药品费用。申请人可通过“连云港医保”微信公众号-服务大厅-医保报销申请 进行线上办理。申请人把参保人有效身份证件，医药机构收费票据，费用清单，处方底方或病历资料拍照上传，待医保工作人员审核通过，会通知申请人将原始材料邮寄过来。收到材料后，报销时限是10个工作日，特殊情况不超过20个工作日。

2.异地人员如果回连云港手工报销国谈药“双通道”及单独支付药品费用，地点在哪里？

答：市区参保人可自己或托委托人，到下列地点进行手工申报。（1）连云港市海州区凌洲东路9号市行政审批服务中心四号楼1楼

（2）连云港市海州区秦东门大街56号海州区政务服务中心1楼

（3）连云港市连云区栖霞路111号连云区政务服务中心2楼

3.国谈药“双通道”及单独支付药品报销比例是多少？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品（或特药）参保险种不同，药品报销比例是不同的，我市职工医保本地基金支付比例是80%，居民医保本地报销基金支付比例是65%，(1) 办理“异地长期居住人员备案”的异地购药基金支付比例和本地报销比例相同。(2) 办理“异地转诊人员备案”的异地购药基金支付比例在市内基础上降低10%。（3）未办理转诊备案手续和其他临时外出就医人员异地购药直接结算时基金支付比例在市内基础上降低20%，手工报销时基金支付比例降低25%。

4.国谈药“双通道”及单独支付药品有没有报销起付线？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品待遇没有报销起付线。

5.去年买的药，现在进入国谈药“双通道”及单独支付药品目录了，还能报销吗？

答：国谈药“双通道”及单独支付药品依据相关文件有具体生效日期，只有生效日期以后购买的药品，才能享受国谈药“双通道”单独支付药品待遇。

6.国谈药“双通道”及单独支付药品报销比例是全国统一的吗？如果异地就医用的是连云港的报销政策还是就医地报销政策？

答：（1）省内异地就医时，国谈药双通道及单独支付药品费用，如不能刷卡直接结算，需要回参保地申请手工报销或通过“连云港医保”微信公众号-服务大厅-医保报销申请进行线上办理；

（2）跨省异地就医时，因执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。各地目录差异，刷卡直接结算与回参保地手工报销可能存在待遇差，属于正常现象。

7.在异地选定的医疗机构购药时，如因系统问题，导致不能刷卡直接结算，怎么办？

答：需要回参保地申请手工报销或通过“连云港医保”微信公众号-服务大厅-医保报销申请进行线上办理。