【城镇职工医保住院报销材料】

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2、医院收费票据

3、住院费用清单

4、诊断证明或出院小结

备注：

1、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；

2、急诊需提供急诊诊断证明；

3、外购药品需提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》；

4、特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料

【城镇职工医保门（急）诊报销材料】

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2、医药机构收费票据

3、门急诊费用清单

4、处方底方或病历资料

备注：

1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；

2、抢救需提供门诊抢救病历或急危重伤病分级诊断证明、死亡记录及死亡证明；

3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；

4、特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料

【城乡居民医保住院报销材料】

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2、医院收费票据

3、住院费用清单

4、诊断证明或出院小结

备注：

1、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；

2、急诊需提供急诊诊断证明；

3、外购药品需提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》；

4、特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料

【城乡居民医保门（急）诊报销材料】

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2、医药机构收费票据

3、门急诊费用清单

4、处方底方或病历资料

备注：

1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；

2、抢救需提供门诊抢救病历或急危重伤病分级诊断证明、死亡记录及死亡证明；

3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；

4、特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料

【生育保险享受待遇】

城镇职工生育报销待遇的标准如下：

1、生育医疗费用报销待遇的比例100%，异地女职工按定额报销，顺产2000元，剖宫产4000元，男职工未就业配偶按照女职工待遇的50%享受；

2、产前检查费用按照定额报销，定额报销1000元，需要扣除健康宝贝工程已使用部分；

3、一次性营养补助，发放金额为连云港市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%；

4、生育津贴，根据生育休假天数发放，发放金额为上一年度单位职工月平均工资除以30再乘以休假天数；

5、计划生育医疗费报销，报销标准为符合医保报销比例100%

城乡居民生育待遇的报销标准如下：

1、产前检查：定额报销费用，定额额度为321元；

2、生育医疗费用：按照普通住院报销。

3、计划生育医疗费用：按照普通住院报销。

失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险和生育保险不设待遇等待期。

符合条件的领取失业保险金人员生育或者实施计划生育手术的，按照《江苏省职工生育保险规定》享受生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助待遇:符合条件的领取失业保险金人员的未就业配偶按规定标准享受生育的医疗费用待遇。未就业配偶已经参加基本医疗保险的，应按照基本医疗保险规定享受生育的医疗费用待遇，生育保险基金不再支付。

参加生育保险的领取失业保险金人员生育津贴计发基数为参保地所有领取失业保险金人员上年度参加职工基本医疗保险

(含生育保险)月平均缴费基数除以30天。生育津贴由失业人员按规定向参保地医疗保障经办机构申领。参加生育保险的领取失业保险金人员享受的生育津贴高于领取的失业保险金的，医疗保障经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员

【生育保险具备条件】

职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的，职工按照国家规定享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

【生育保险申请材料】

参加生育保险的职工享受生育保险待遇或者职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，应当到所属统筹地区社会保险经办机构或者其指定的地点办理以下手续：

（一）选择生育保险定点医疗机构；

（二）提交本人《身份证》《社会保障卡》《结婚证》原件及复印件、卫生计生行政部门出具的计划生育证明以及医疗机构出具的生育或者计划生育手术医学证明；

（三）失业女职工提交《就业失业登记证》原件及复印件；

（四）职工未就业配偶提交《就业失业登记证》或者职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明；

（五）所属统筹地区人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

卫生计生行政部门或者工作机构应当为参加生育保险的职工出具计划生育证明。

【城镇职工医保住院待遇】

连医保〔2019〕111 号

(一)职工医保市内住院治疗的，起付标准为：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元。

(二)一个统筹年度内，职工医保参保人员多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但一级医疗机构最低不低于200元，二级医疗机构最低不低于300元，三级医疗机构最低不低于500元。

(三)在市内不同级别定点医疗机构住院治疗的，起付标准以上的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例见下表(%):

医疗机构级别	人员类别	起付标准至1万元(含)	1万元至5万元(含)	5万元至20万元(含)	20万元以上
三级	在职	82	93	90	80
	退休	90	96	90	85
	建国前老工人	91	97	90	90
二级	在职	84	94	90	85
	退休	91	97	90	90
	建国前老工人	92	97	90	95
一级及以下	在职	86	95	90	95
	退休	92	97	90	97
	建国前老工人	93	98	90	98

【城镇职工医保门（急）诊待遇】

连政办发〔2022〕73　号

职工医保门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，适当向退休人员倾斜。职工医保门诊统筹起付标准、最高支付限额及报销比例规定如下：

	起付 标准	最高支付限额	报销比例
			一级及以下医疗机构	二级医疗机构	三级医疗机构
在职人员	750元	6000元	70%	65%	60%
退休人员	600元	6000元	75%	70%	60%
建国前老工人	600元	7000元	75%	70%	60%

【城镇职工医保门诊慢性病待遇】

连医保〔2019〕111 号

一个统筹年度内，职工医保门诊慢性病起付标准为：在职人员800元，70周岁以下退休人员600元，70周岁(含)

以上退休人员及建国前老工人400元。

享受职工医保门诊慢性病待遇的在职人员，在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构门诊就医，超过起付标准所发生的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例分别为80%、75%、65%。70周岁以下退休人员在在职人员支付比例的基础上相应提高5个百分点。70周岁(含)以上退休人员及建国前老工人在在职人员支付比例的基础上

相应提高10个百分点。

一个统筹年度内，甲类、乙类职工医保门诊慢性病医疗费用最高支付限额分别为6000元、4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费用最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加

1000元，最多增加2000元。

【城乡居民医保门诊慢性病待遇】

连政发〔2017〕110　号

门诊慢性病分甲、乙两类。享受门诊慢性病待遇的患者，在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用，起付线为500元，封顶线甲类疾病为5000元，乙类疾病为3000元；享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶的基础上，每增加一个病种封顶线增加500元，最多增加1000元。起付费至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%，其余部分由个人负担。

【城镇职工医保和城乡居民医保门诊特殊病待遇】

连医保〔2022〕128号

无起付线，甲类传染病和职工医保严重精神障碍病种符合费用报销100%，职工医保和居民医保慢性肾功能衰竭腹膜透析符合费用报销95%，其他病种符合费用报销90%；轻度和中(重)度血友病年度医疗费用最高限额为2万和15万，其他病种或治疗方式暂不设最高支付限额。

【连云港市基本医疗保险门诊慢性病评定标准】

连医保〔2023〕124号

一、冠心病冠状动脉搭桥、球囊扩张或支架植入术（术后一年内）（甲类）

(一)评定标准：

提供一年内冠状动脉搭桥、球囊扩张或支架植入术的手术记录单及出院小结。

(二)评定权限：心血管科副主任以上医师评定。

二、肾病综合征(甲类）

(一)评定标准：

1、提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、近一年来蛋白尿>3.5g/24小时。

3、低蛋白血症：血浆白蛋白<30g>

4、高脂血症，胆固醇>5.7mmol/L。

5、肾活检，有各型肾病的病理改变。

6、明显水肿。

符合四项及以上，其中1-3项是必备条件。

(二)评定权限：肾内科副主任以上医师评定。

三、慢性肝炎（甲类）

（一)病毒性肝炎评定标准：

1、有肝炎病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、免疫学检查：血清中HBsAg、抗HBe(HbeAg)、HBV-DNA，抗HCV和HCV-RNA，HDVAg、抗HDV阳性。

3、近半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一项者）：

(1)ALT或AST大于正常。

(2)BIL>34.2umol/L。

(3)A/G<1.5。<>

(4)白蛋白≤35g/L。

(5)使用抗病毒药物半年以上。

4、肝活检符合慢性活动性肝炎。

符合三项及以上，其中1、2项是必备条件。

（二)非病毒性肝炎评定标准：

1、有肝炎病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、半年内两次以上肝功能化验指标达到：

(1)ALT或AST必须大于正常2倍。

(2)BIL>34.2umol/L。

(3)A/G<1.5。<>

(4)白蛋白≤35g/L。

同时符合二项。

（三)评定权限：传染科、消化内科副主任以上医师评定。

四、肝硬化失代偿期（甲类）

(一)评定标准：

1、有肝硬化病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、白蛋白<32g>

3、B超或CT影像学证实，脾增大，门静脉> 1.4cm ,脾静脉>1.2cm ,脾脏厚度>4cm。食道或胃底静脉曲张或腹水征阳性，少数可出现肝性胸水。

4、肝活组织检查见假小叶形成。

符合三项及以上，其中1、2项是必备条件。

（二)评定权限：传染科、消化内科副主任以上医师评定。

五、高血压(乙类)

（一）评定标准：

1、非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg病史资料。

2、需采取药物治疗。

同时符合二项。

（二)评定权限：心血管科副主任以上医师评定。

六、糖尿病(乙类)

(一)评定标准：

1、有多饮、多尿、多食、消瘦等症状，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、两次空腹血糖≥7.0mmol/L或（和）两次餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。

3、糖化血红蛋白检查异常。

4、胰岛功能试验异常。

符合三项及以上，其中第1项是必备条件。

(二)评定权限：内分泌科副主任以上医师评定。

七、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症(乙类)

(一)评定标准：

1、有明确的临床发病病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。发病突然或慢性发病，意识障碍、头痛，呕吐、偏身感觉障碍、偏瘫、失语、失明、眩晕伴共济失调、智能减退。

2、有头颅CT或MRI证实，或脑血管造影明确病变部位和性质。

3、具备脑血管病的危险因素，需要长期药物控制预防复发。

4、治疗半年以上目前仍有神经功能障碍：智能减退、偏瘫、言语不清、失语、失明等体征。

同时符合四项。

(二)评定权限：神经内、外科副主任以上医师评定。

八、冠心病(乙类)

(一)评定标准：

1、具有心绞痛的临床表现，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、常规心电图或动态心电图能够确诊冠心病。

3、平板运动试验阳性。

4、新近出现完全性左束支传导阻滞或双束支传导阻滞。

5、超声心动图有典型节段性改变，室壁运动障碍。药物负荷试验（DSE）阳性。

6、由心肌供血不足所导致的心肌功能不全。

7、以往冠状动脉狭窄≥50%，或冠状动脉二支以上阻塞。

8、ECT检查证实心肌缺血。

9、既往有明确急性心肌梗死病史。

第1项是必备条件，同时符合2-6项中二项，或7-9项中一项。

(二)评定权限：心血管科副主任以上医师评定。

九、帕金森病(乙类)

(一)评定标准：

1、提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、病人必须存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍。

3、左旋多巴制剂试验有效。

4、抗帕金森药物治疗有效3个月以上。

同时符合四项 。

(二)评定权限：神经内、外科副主任以上医师评定。

十、重症肌无力(乙类)

(一)评定标准：

1、提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、以受累横纹肌无力为主征，晨轻晚重，休息后减轻，多次活动后加重，常侵犯眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌，少数累及四肢肌肉，严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹。

3、对新斯的明等抗胆碱脂酶类药物有良好反应。

4、肌电图（包括单纤维检查）重复频率剌激时呈现肌肉疲劳现象。

同时符合四项。

(二)评定权限：神经内科副主任以上医师评定。

十一、类风湿关节炎 (乙类)

(一)评定标准：

1、有类风湿关节炎病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、X线手部照片骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。

3、类风湿因子阳性。

4、晨僵≥1小时。

5、肿胀关节≥3个关节区。

6、手关节（腕关节、掌指关节、近侧指间关节）受累。

7、对称关节受累。

8、类风湿结节。

其中1-2项是必备条件，4-7项须持续6周以上。对于类风湿因子为阳性，要求符合五项及以上；对于类风湿因子为阴性，要求其他七项均符合。

(二)评定权限：风湿免疫科副主任以上医师评定。

十二、强直性脊柱炎(乙类)

(一)评定标准：

1、有强直性脊柱炎病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、放射学诊断标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级。

3、下腰背痛病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，休息后加重。

4、腰椎前后和侧屈方向活动受限。

5、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值。

6、复发性虹膜炎（非感染性）。

符合三项及以上，其中1、2项是必备条件。

(二)评定权限：风湿免疫科、骨科副主任以上医师评定。

十三、支气管哮喘(乙类)

(一)评定标准：

1、有支气管哮喘病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、肺功能：发作时FEV1实际值/预计值或FEV1/FVC比值降低。

3、支气管舒张试验阳性（有可逆性气流阻塞）。

4、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷，常夜间加重。

5、发作时间以呼气相为主，有哮鸣音，呼气延长、心率增快，严重发作有紫绀，呼吸衰竭。

符合四项及以上，其中1-3项是必备条件。

(二)评定权限：呼吸科副主任以上医师评定。

十四、慢性阻塞性肺疾病(乙类)

(一)评定标准：

1、有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、X线：肺野透光度增强，周围血管影像减少变细，隔肌下降变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长或有肺大泡。

3、肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%。<>

同时符合三项。

(二)评定权限：呼吸科副主任以上医师评定。

十五、癫痫(乙类)

(一)评定标准：

1、提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、病历资料：反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主症，发作间隙期无不适。

3、在过劳、恐惧、暴饮暴食、感染、过度换气和月经来潮等情况下诱发。

4、常规脑电图或诱发试验脑电图显示癫痫波型（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合）。

5、对抗癫痫药物一般有较好的反应。药物治疗1年以上仍需要继续长期治疗。

同时符合五项。

(二)评定权限：神经内、外科副主任以上医师评定。

十六、慢性肺源性心脏病(乙类)

(一)评定标准：

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他慢性肺胸疾病，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、右心功能不全主要根据颈静脉怒张、静脉压增高、肝肿大伴有压痛、肝颈静脉回流征阳性等。

3、右心室肥大的诊断依据，必须符合一条以上：

（1）三尖瓣区出现收缩期杂间，剑突下有心脏收缩期搏动、剑突下心音较心尖区心音强。

（2）X线检查示右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；肺动脉圆锥显著突出或其高度≥7mm；右心室肥大。

（3）超声心动图室：①右心室流出道≥30mm;②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏动辐度增强；④左/右心室内径比值<2；⑤右肺动脉内径≥18mm,或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道>1.4。

（4）心电图检查示电轴右偏，额面平均电轴≥+90，重度顺钟向转位。RV1+SV5≥1.05Ma,V1导联R/S>1,V1\V2甚至延及V3出现QS图形（须排除心肌梗塞）。如其他肺形P波。

　(5)急性加重期海额可以出现酸碱平衡失调，电解质紊乱、心律失常等。

同时符合三项。

(二)评定权限：呼吸科、心内科副主任以上医师评定。

十七、系统硬化病（乙类，仅限职工医保）

　(一)评定标准：

1、有系统硬化病病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。上述改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。

3、有免疫检验指标支持。

4、指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失。

5、双肺基底部纤维化：在立位片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。

6、指硬化：上述皮肤改变仅限手指。

第1项是必备条件，同时符合2、3项或4-6项中二项。

(二)评定权限：风湿免疫科副主任以上医师评定。

十八、前列腺增生（乙类, 仅限职工医保）

(一)评定标准：

1、有前列腺增生病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、男性老年患者（55岁以上），夜尿次数增加，尿频，进行性排尿困难，甚至尿潴留和充盈性尿失禁。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、肛门指诊前列腺肿大,中内沟变浅、消失或隆起，质地中等，均匀、光滑。

4、超声等影像学检查证明前列腺增大。

5、PSA检查或病理资料能排除前列腺癌。

同时符合五项。

(二)评定权限：泌尿外科副主任以上医师评定。

十九、甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼) （乙类, 仅限职工医保）

　(一)评定标准：

1、有甲亢病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、甲状腺功能异常：FT3升高、FT4升高、TSH降低。

3、①眼球突出，突度>18mm，双眼可不对称。眼睑肥厚，结膜充血水肿，复视，畏光流泪，角膜溃疡。②眼球后CT可见眼外肌呈梭形肿大。

4、怕热、多汗、纳亢、消瘦、手抖、乏力等症状。

5、体格检查见甲状腺肿大、心率加快、双手细颤等体征。

符合四项及以上，其中1-3项是必备条件。

(二)评定权限：内分泌科副主任以上医师评定。

二十、慢性肾小球肾炎（乙类, 仅限职工医保）

(一)评定标准：

1、有慢性肾炎病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、临床表现：可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等表现中的一种或数种。

3、尿常规有血尿或蛋白尿之一。

4、肾功能出现受损。

5、血常规可以轻度贫血。

6、影像学资料有肾脏慢性损害依据。

符合五项及以上，其中1-4项是必备条件。

(二)评定权限：肾内科副主任以上医师评定。

二十一、慢性心功能不全（乙类, 仅限职工医保）

　(一)评定标准：

1、有器质性心脏病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、有劳力性、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸。

3、X线胸片：左心影增大、肺淤血，叶间裂增厚等。

4、超声心动图：左室腔径>56mm,多普勒A/E≥1,EF<50%。<>

符合三项及以上，其中1、2项是必备条件。

(二)评定权限：心血管科副主任以上医师评定。

二十二、干燥综合征（乙类, 仅限职工医保）

(一)评定标准：

1、提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、有口、眼干燥症状。

3、角膜染色(+)(≥4van Bijsterveld计分法)。

4、组织学检查：下唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1个灶)。

5、自身抗体：抗ＳＳＡ或抗ＳＳＢ阳性(双扩散法)或类风湿因子阳性。

第1项必备条件，同时符合2、3、4、5项其中二项及以上。

(二)评定权限：风湿免疫科副主任以上医师评定。

二十三、皮肌炎（DM）/多发性肌炎（PM）（乙类, 仅限职工医保）

　(一)评定标准：

1、提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、对称性近端肌无力。

3、特征性的皮肤损害。①向阳性紫红斑。② Got-tron征。③暴露部位皮疹:颈前、上胸部(V区)，颈后背上部(披肩状)，弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。④技工手。

4、血清肌酶升高，特别是CK升高。

5、肌电图异常。

6、肌活检异常。

第1项是必备条件，同时符合2、3项中其中一项和4、5、6项中其中一项。

(二)评定权限：风湿免疫科副主任以上医师评定。

【连云港市基本医疗保险门诊特殊病评定标准】

连医保〔2023〕125号

一、恶性肿瘤

（一）病种或治疗方式：

1、放疗

2、化疗

3、介入治疗

4、生物靶向药物治疗

5、内分泌治疗

(二)评定标准：

1、有明确的血液、影像、病理等恶性肿瘤诊断依据；无特殊情况，必须提供病理诊断依据。

2、根据治疗方案，按以上5类治疗方式对照评定。

3、对于以前确诊的恶性肿瘤患者，经治疗后近2年内没有再进行以上方式治疗的，不予评定。

该类病种需每5年复审。

　(三)评定权限：对于有明确病理诊断的，须相关副主任以上医师评定；因特殊原因不能进行病理检查的，须2名相关主任医生评定，并提供三级医院的住院诊断。

二、 慢性肾功衰竭

（一）病种或治疗方式：

1、血液透析

2、腹膜透析

3、非透析治疗

(二)评定标准：

1、血液透析评定标准：

⑴提供近一年来两次以上肾脏疾病(时间间隔3个月以上)病史资料。

⑵血肌酐超过500μmol/L;或血肌酐低于500μmol/L大于422μmol/L，合并重度水肿或心力衰竭或高钾血症者。

2、腹膜透析评定标准：

⑴提供近一年来两次以上肾脏疾病(时间间隔3个月以上)病史资料。

⑵血肌酐超过500μmol/L;或血肌酐低于500μmol/L大于422μmol/L，合并重度水肿或心力衰竭或高钾血症者。

3、非透析治疗评定标准：

⑴提供近一年来两次以上肾脏疾病(时间间隔3个月以上)病史资料。

⑵肾功能：血尿素氮<20mmol>

⑶有肾脏排泄、分泌及调节机能减退。

⑷血PH及HCO3-降低、贫血、血小板减少。

⑸超声等影像学资料提示肾脏萎缩或慢性病变。

符合三项及以上，其中1、2项是必备条件。

(三)评定权限：肾内科副主任以上医师评定。

三、严重精神障碍

（一）病种或治疗方式：

1、精神分裂症

2、分裂情感性障碍

3、偏执性精神病

4、双相情感障碍

5、癫痫所致精神障碍

6、精神发育迟滞伴发精神障碍

7、强迫症

8、酒精依赖所致的精神障碍

9、脑器质性疾病所致精神障碍

10、其他严重精神障碍类疾病

(二)评定标准：

1、在专科医院住院治疗明确诊断为以上各类严重精神障碍的，出院后有门诊用药治疗记录的。

2、既往有精神病史，连续门诊治疗一年以上，具有门诊病历记录，并经专科医院确诊，现有明显精神残余症状或慢性精神衰退、或失去工作能力、或社会功能衰退的。

以上两个条件具备之一的可评定。

(三)评定权限：精神科副主任以上医师评定。

四、血友病

(一)评定标准：

参照中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》中规定的血友病A和血友病B的临床分型标准，具体评定标准如下：

1、血友病A患者缺乏凝血因子Ⅷ，临床分型为：轻型为部分凝血酶时间（APTT）仅适度延长或正常且因子活性水平IU/dl＞5-40；中间型及重型为部分凝血酶时间（APTT）仅适度延长或正常且因子活性水平IU/dl≤5。

2、血友病B患者缺乏凝血因子Ⅸ，临床分型为：轻型为部分凝血酶时间（APTT）延长且因子活性水平IU/dl＞5-40；中间型及重型为部分凝血酶时间（APTT）延长且因子活性水平IU/dl≤5。

(二)评定权限：血液病相关科室副主任以上医师评定。

五、器官移植术后抗排异治疗

(一)评定标准：

1、提供器官移植手术病史等资料（含骨髓移植），其中器官移植手术当次的出院记录须提供。

2、使用抗排异药物治疗方案。

该类病种需要每2年复审。

(二)评定权限：相关副主任以上医师评定。

六、再生障碍性贫血

　(一)评定标准：

1、临床诊断明确，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

3、无肝脾肿大。

4、骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加)。能除外引起全血细胞减少的其他疾病:如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

5、抗贫血药物治疗无效。

符合四项及以上，其中第1项是必备条件。

(二)评定权限：血液科副主任以上医师评定。

七、系统性红斑狼疮

　(一)评定标准：

1、有红斑狼疮病史，提供近一年来两次以上(时间间隔3个月以上)病史资料。

2、免疫学检查：抗Sm抗体阳性或ds-DNA抗体升高。

3、抗核抗体（ANA）效价增高。

4、颧颊部红斑。

5、盘状红斑。

6、光敏感。

7、复发性口腔溃疡。

8、非畸型小关节炎。

9、浆膜炎、胸膜炎或心包炎。

10、神经系统异常、癫痫发作或精神症状。

11、肾脏病变：蛋白尿>0.5g/d或尿细胞管型。

12、血液检查异常：溶血性贫血或白细胞减少<4×109>

符合五项及以上，其中1-3项是必备条件。

（二）评定权限：风湿免疫科、肾内科、皮肤科副主任以上医师评定。

八、肺结核

(一)评定标准：

1、有肺结核病史，提供近一年来两次以上(时间间隔2个月以上)病史资料。

2、X线或胸部CT影像学符合活动性肺结核、支气管结核表现。

同时符合二项，该病种需每2年复审。

（二）评定权限：结核科副主任以上医师评定。

九、甲类传染病

（一）病种或治疗方式：

1、鼠疫

2、霍乱

（二）评定时限：根据病程治疗时间确定。

（三）评定权限：经专科医疗机构或医疗机构传染科副主任以上医师明确诊断的甲类传染病。

十、儿童I型糖尿病（仅限城乡居民医保）

(一)评定标准：

1、 评定范围 ＜18周岁。

2、符合糖尿病诊断标准，胰岛功能衰竭。

3、馒头餐试验c肽储备功能不足。

4、空腹静脉血糖≥7.0mmol/l。

5、 餐后2小时血浆血糖≥11.1mmol/l。

6、 糖化血红蛋白≥6.5%。

符合4项及以上，其中第4、5、6项是必备条件；评定时限不超过18周岁。

（二）评定权限：相关科室副主任以上医师评定。

十一、 儿童孤独症（仅限城乡居民医保）

(一)评定标准：依据精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-5）的孤独症诊断标准。

1、评定范围 ＜18周岁。

2、在多种场合下，社交交流和社交互动方面存在持续的缺陷。（a社交情感互动中的缺陷；b在社交互动中使用非语言交流行为的缺陷；c发展、维持和理解人际关系的缺陷。以上全具备）。

3、受限的，重复的行为模式、兴趣或活动。（a刻板或重复的躯体运动，使用物体或言语；b坚持相同性，缺乏弹性地坚持常规或仪式化的语言或非语言的行为模式；c高度受限的固定的兴趣，强度和专注度方面是异常的；d感觉输入的过度或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣。具备2项及以上）。

4、症状导致社交、职业或其他重要功能方面有临床意义的损害。

5、症状不能用智力障碍或全面发育迟缓等来更好地解释。

以上五项需同时符合，该病种需每2年复审。

（二）评定权限：相关科室副主任以上医师评定。

十二、儿童生长激素缺乏症（仅限城乡居民医保）

(一)评定标准：

1、评定范围 ＜18周岁。

2、身高低于同种族、同年龄、同性别健康人群的2SD或P3的矮小标准，生长速度减慢。

3、匀称性矮小，面容幼稚、智力正常。

4、骨龄落后，IGF1低于正常的平均值。

5、生长激素激发试验峰值<10ng>

6、评定资料为3个月内的资料。

7、排除其他基础疾病。

以上七项需同时符合，该病种需每年复审。

（二）评定权限：相关科室副主任以上医师评定。

【连云港市基本医疗保险门诊慢特病申请材料】

连医管〔2020〕40号

患有医保门诊慢性病病种的参保人员，携带相关病历资料，向具有认定资质的定点医疗机构提出申请，填写《连云港市基本　医疗保险门诊慢性病待遇申报表》,由门诊慢性病责任医师对照 准入标准审核提交的相关病历资料，经审核符合认定条件的由医 院医保部门进行备案并录入信息系统，参保人员自备案后即可享 受对应病种的门诊慢性病待遇。

【大病保险待遇标准】

我市大病保险(包括职工大病保险和城乡居民大病保险起付标准为16000元。起付标准以上的合规医疗费用，大病保险基金按费用分段确定支付比例，其中，起付标准以上-80000元(含)以内的部分，基金支付比例为60%;80000元以上-150000元(含)的部分，基金支付比例为70%;150000元以上部分，基金支付比例为 80%。

继续落实医疗救助对象等困难群体城乡居民大病保险倾斜支付政策,困难群体城乡居民大病保险起付标准比普通参保人员降低 50%、各费用段报销比例比普通参保人员提高10个百分点。　

　　

【大病保险保障对象及办理式】　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　

1.参加连云港市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的参保人员。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.参保人员无须申请、无须办理。大病保险补偿方式为实时刷卡（或医保电子凭证）结算，实现大病保险待遇与基本医保待遇“一站式”结算。　

　本通知自　2024年8月1日起施行。