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职工医保政策法律责任

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-12-26 14:10:41


问:用人单位的哪些行为将会受到处罚?

答:医疗保险费的征缴与管理、监督检查和罚则,依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》的有关规定执行。

1.未如实申报用工人数、社会保险缴费基数的。

2.将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重病人员纳入本单位参加医疗保险,骗取医疗保险待遇的。

3.用人单位不缴或少缴职工医疗保险费的,由地方税务部门、人力资源和社会保障部门依法处理。


问:定点单位的哪些行为属于违法违规?

答:1.以药易药、串换项目。

2.以药换保健品或医疗器械用品等。

3.以药易物(生活用品、家用电器等物品)骗取、套取医保基金。

4.采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。

5.人证不符诊治、开具与参保患者本人疾病无关的药品等。

6.违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡。

7.为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。

8.将应由参保人员个人先付、自付费用变通为不付、少付,套取医疗保险统筹基金。

9.虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。

10. 伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、疾病评估表等资料套取、骗取医疗保险基金;

11.私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路;非法侵入或攻击医疗保险网络。

12.其他违反医疗保险、卫生、药品、价格、财务等管理规定和其他不规范使用医疗保险基金的行为。


问:定点单位发生的违法违规行为将会受到怎样的处理?

答:定点单位违反医疗保险服务协议,发生上述违法违规行为之一,造成医疗保险基金损失的,追回基金损失和违约金,按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议;情节严重的,取消医保协议服务资质。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

问:参保人员的哪些行为属于违法违规?

答:1.将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用,造成医疗保险基金损失的。

2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为,造成医疗保险基金损失的。

3.采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金,非法牟利或不当得利的。

4.采用冒名就医购药等虚假手段,骗取医疗保险基金的。

5.采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等欺诈手段,骗取医疗保险基金的。

6.经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。

7.其他各种骗取医疗保险待遇及损坏、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。


问:参保人员发生的违法违规行为将会受到怎样的处理?

答:参保人员在就医、购药过程中发生上述违法违规行为之一的,责令退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用,视情节予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

刑法相关规定:十二届全国人大常委会第八次会议通过骗取社保适用诈骗罪规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。