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连云港市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险居外就医办理指南

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-10-23 14:34:14

一、长期居外就医人员范围

1、异地安置(以户口迁入长驻地为准)的参保人员;

2、投靠外地直系亲属,连续居外时间6个月以上的参保人员;

3、在外地工作或学习,连续居外时间6个月以上的参保人员。

二、长期居外就医办理流程

长期居外人员须向市医保经办机构提出申请,填写《连云港市基本医疗保险异地就医登记备案表》,并携带有效的居住证件及复印件(居住地户口簿、居住证、暂住证之一)到市医保经办机构登记备案,在外地工作或学习的可由所在单位出具证明。

三、长期居外就医手续办理后本市医保待遇

参保人员办理居外就医手续后,其本市医保待遇维持不变。

办理居外手续的参保人员如长期回连居住,应到市医保经办机构办理取消居外手续,6个月后可重新申请办理居外手续。

四、长期居外就医医疗待遇

(一)城镇职工医保居外医疗待遇

1、门诊统筹待遇:办理了居外就医手续的人员在一个自然年度内定点医疗机构门诊发生的合规医疗费用,起付线以下的由个人自付,起付线以上的按比例报销,设置最高支付限额,具体规定如下:

人员类别

起付线(元)

统筹基金最高支付限额(元)

报销比例(%)

一级及以下定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

在职人员

1500

1300

60

50

40

退休人员

1500

1800

60

50

40

建国前参加革命工作的老工人

1500

2300

70

60

50

2、门诊慢性病待遇:办理了居外就医手续并备案过门诊慢性病待遇的参保人员在定点医疗机构购买对应范围内慢性病药品的,其合规医疗费用在起付线以上、最高支付限额以内按比例报销。在职人员、退休人员、建国前老工人和70岁以上退休职工起付线分别为1000元、800元、600元。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元,乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者,在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上,每增加一个病种最高支付限额增加1000元,最多增加2000元。具体规定如下:

人员类别

起付线

(元)

医疗费最高支付限额(元)

报销比例(%)

甲类

乙类

一级及以下定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

在职人员

1000

6000

4000

80

70

60

退休人员

800

6000

4000

85

75

65

建国前老工人、70周岁以上退休职工

600

6000

4000

90

80

70

3、门诊大病待遇:办理了居外就医手续并备案过门诊大病(恶性肿瘤放、化疗,血液透析,器官移植后服抗排斥药)的参保人员在定点医疗机构发生的门诊治疗对应范围的合规医疗费用,医保基金报销90%,个人负担10%;进行腹膜透析治疗的对应项目,医保基金报销95%,个人负担5%。

对有门诊特殊待遇的参保人员,门诊发票只能按医疗待遇就高的原则报销一次。

4、住院待遇:办理了居外就医手续的人员在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,按照本市基本医疗保险的有关规定报销。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为:一级医院400元;二级医院800元;三级医院1000元。

具体规定如下:

机构类别

人员类别

起付标准至1万元(含)(%)

1万元至

5万元(含)(%)

5万元至

20万元(含)(%)

20万元以上(%)

三级医疗机构

在职

82

93

90

80

退休

89.2

95.8

90

85

建国前老工人

91

96.5

90

90

二级医疗机构

在职

84

94

90

85

退休

90.4

96.4

90

90

建国前老工人

92

97

90

95

一级医疗机构

在职

86

95

90

95

退休

91.6

97

90

97

建国前老工人

93

97.5

90

98

办理长期居外就医手续的参保人员,可根据病情、居住地、交通等情况自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。

(二)城乡居民医保居外医疗待遇

1、门诊统筹待遇:参保居民居外普通门诊统筹无起付线,年度封顶线为800元,实行家庭医生签约服务的参保居民的普通门诊统筹封顶线为900元,封顶线内的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例为50%,其余部分由个人负担。

2、门诊慢性病待遇:办理了居外就医手续并审批过门诊慢性病的参保居民在定点医疗机构购买对应范围内慢性病药品的,其合规医疗费用在起付线以上、最高支付限额以内按比例报销。具体待遇如下:

门诊慢性病病种

起付线

封顶线

报销比例

一级及以下定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎

500元

3000元

75%

70%

65%

慢性肾功能衰竭(非透析治疗)、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

5000元

备注:享受两种及以上慢性病待遇的,每增加一个病种封顶线增加500元,最多增加1000元;H型高血压患者经认定符合享受条件的,按规定使用对应药品全额报销。

3、门诊特殊病种待遇:

办理了居外就医手续并审核备案过门诊特殊病种的参保居民享受对应的门诊特殊病种待遇。门诊特殊病种共有五种,分别是:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者,在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,医疗统筹基金报销比例为90%,其余部分由个人负担。

对有门诊特殊待遇的参保人员,门诊发票只能按医疗待遇就高的原则报销一次。

4、住院待遇:

办理了居外就医手续的参保居民,其在居住地发生的合规住院医疗费用享受如下报销待遇:

医疗机构等级

起付线

报销比例

起付线以上至300000元(含)

一级及以下

200元

85%

二级

400元

75%

三级

800元

70%

在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点,且100000元以上部分报销90%;100000元以上部分,基本医疗统筹基金报销比例低于90%的,提高到90%。

参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

五、居外医疗费用报销

1、长期居外人员在开通异地联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用,可持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。在省内联网定点医疗机构就医原则上执行参保地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),在省外联网定点医疗机构就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。(省内异地就医备案的职工医保参保人员,其居外门诊统筹、门诊大病和门诊慢性病医疗费用可持社保卡联网结算;长三角地区异地就医备案职工医保参保人员,其居外门诊统筹医疗费用可持社保卡联网结算,其居外门诊大病和居外门诊慢性病医疗费用应现金垫付后回连报销;其余跨省异地就医备案的职工医保参保人员,其居外门诊统筹、门诊大病和门诊慢性病医疗费用均应现金垫付,回连报销。省内异地就医备案的城乡居民医保参保人员,其居外门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病种医疗费用可持社保卡联网结算;长三角地区异地就医备案的城乡居民医保参保人员其居外门诊统筹医疗费用可持社保卡联网结算,其居外门诊特殊病种和门诊慢性病医疗费用应现金垫付后回连报销;其余跨省异地就医备案的城乡居民医保参保人员,其居外门诊统筹、门诊特殊病种和门诊慢性病医疗费用均应现金垫付后回连报销。)

2、长期居外人员无法持社会保障卡直接联网结算时,医疗费先由个人垫付,然后凭参保人身份证、银行卡、出院记录、住院医疗费用明细清单(需加盖医院有效公章)、有效票据等材料到市医保经办机构按有关规定办理报销手续。

长期居外人员发生的各类按政策可报销医疗费用应于次年3月31日前申请核报。(居外门诊统筹及居外门诊慢性病费用应于次年1-3月一次性申报)

以上内容,如遇政策调整,以调整后的新政策为准。