当前位置:首页 > 办事指南

连云港市医保相关费用报销指南

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-10-31 08:03:02

一、政策依据

《社会保险法》、《连云港市城镇职工医疗保险实施细则》、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》

二、使用范围

转外、居外医疗费用,院前急救费用,异地急诊费用,个体生育费用等。

三、申报材料

发票、门诊病历、费用明细清单、出院记录、身份证及银行账号信息单。

四、办事流程

1、申报:参保人员将相关材料提交至医保经办机构,申报医疗费用报销。

2、受理:医保经办人员按照有关规定受理费用结算的申请,审核医疗费原始凭证的完整性、有效性和合法性,并核对病史资料记载信息与医疗费原始凭证的一致性;严格审核医疗费申请报销人员的待遇资格。

3、审核:医保经办人员按照不同待遇类别对应的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围以及支付标准的规定对医疗费原始凭证和相关资料进行审核,确定医疗费用的可结算范围,以及按政策规定扣减不予报销费用。

4、复核结算:复核审核人员审核过的各类报销材料,打印各类《费用报销凭证单》。

5、财务拨付:财务人员认真核对申报人、领款人身份及核定报销金额,核对无误后,通过网银制单并通知复核员进行复核,复核人员确认无误后及时支付。

五、办事时限

正常申报材料10个工作日;申请绿色通道的,5个工作日。

异地就医备案

一、政策依据

《连云港市城镇职工医疗保险实施细则》、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》、《连云港市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗保险管理办法》、《连云港市职工医疗保险转外就医报批办法》、《关于调整完善基本医疗保险转外住院人员医疗管理办法的通知》、《江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程》

二、使用范围

转外就医、居外就医

三、申报材料

1、转外就医:《连云港市基本医疗保险转外就医备案表》。

2、居外就医:《连云港市基本医疗保险居外就医备案表》、有效的居住证明(居住地身份证、居住地户口簿、居住证、暂住证之一,在外地工作或学习的可由所在单位出具证明)。

四、办事流程

1、申报:符合条件的参保人员填写备案表,其中转外就医的应由经治医院根据病情建议转诊并填写备案表;符合电话传真备案的参保人员,由经办人员填写《连云港市基本医疗保险异地就医电话/传真登记备案表》

2、审核:医保经办人员对参保人提供的材料进行审核,符合条件的录入系统,并将备案信息即时上传至异地就医联网结算平台。

五、办事时限

即时办结。

门诊特定项目、特殊病种申报

一、政策依据

《连云港市城镇职工医疗保险实施细则》、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》、《连云港市城镇职工基本医疗保险特殊病种、特殊治疗、慢性病管理办法》、《连云港市职工医疗保险特殊医疗特殊病种报批办法》、《关于加强医疗保险血透治疗管理的通知》、《关于加强医疗保险器官移植后抗排异治疗管理的通知》、《关于加强医疗保险门诊放化疗管理的通知》。

二、使用范围

恶性肿瘤(白血病)术后放化疗、器官移植术后抗排斥、血透、腹透、精神类疾病、肺结核。

三、申报材料

《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》、《连云港市基本医疗保险特殊病种待遇申报表》、病种对应的相关病历资料。

四、办事流程

1、申报:符合条件的参保人员向定点医疗机构提出申请,并由经治医生填写待遇申报表。

2、审核:医保经办人员对参保人提供的材料进行审核,符合条件的录入系统。

3、居外人员申报门诊特定项目或特殊病种的,持相关材料到医保经办服务窗口直接办理。

五、办事时限

即时办结。

门诊慢性病申报

一、政策依据

《连云港市城镇职工医疗保险实施细则》、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》、《连云港市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》、《关于加强市区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》、《关于调整市区城镇职工医疗保险门诊慢性病有关政策的通知》。

二、使用范围

城镇职工医保、城乡居民医保文件规定的门诊慢性病种。

三、申报材料

《连云港市基本医疗保险门诊慢性病申报表》、病种对应的相关病历资料。

四、办事流程

1、申报:符合条件的参保人员,在规定的申报时间内向填表的定点医疗机构医保办提出申请。

2、初审:定点医疗机构医保办公室对参保人员的门诊慢性病申报材料进行初审,医保经办机构工作人员定期去医院接收门诊慢性病申报资料。

3、体检:医保经办机构根据各定点医疗机构门诊慢性病资料申报情况,确定体检计划并提前通知申报人。

4、审核:医疗保险经办机构从专家库中随机抽取评审人员,根据《连云港市城镇职工基本医疗保险慢性病准入标准》的要求和体检计划,对申请人进行现场体检,并结合申报的资料进行审核,相关信息录入系统。

五、办事时限

每季度前两月进行申报,第三个月进行审核。经审核符合条件的参保人员于下一个季度开始享受门诊慢性病待遇。

六、备注

1、对病情明确符合条件和70周岁(含)以上的申报人员实行免检。

2、居外人员需申报门诊慢性病待遇的,可使用居住地医保慢性病申报表进行申报。

家庭病床申报

一、政策依据

《社会保险法》、《连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》、《关于调整连云港市城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》、《连云港市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法》

二、使用范围

参保人员患病(如:恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫等需继续治疗的)符合住院条件,但因年老体弱行动不便不能住院治疗的。

三、申报材料

《连云港市基本医疗保险家庭病床待遇申报表》、相应的出院记录、门诊病历等。

四、办事流程(只见一次面)

1、申报:符合条件的参保人员向定点医疗机构提出申请,并由经治医生填写待遇申报表。

2、审核:医保经办机构对参保人提供的材料进行审核,符合条件的录入系统。

五、办事时限

即时办结。

外伤入院审批

一、政策依据

《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(修订版)》、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》。

二、使用范围

符合医保规定的外伤入院审批。

三、申报材料

《参保人员外伤入院情况登记表》、相关证明材料(工伤、交通事故)。

四、办事流程(不见面)

1、申请:符合条件的参保患者到定点医院医保办领取《参保人员外伤入院情况登记表》;

2、初审:定点医疗机构经治医生根据患者发生外伤的实际情况填写,医保办审核盖章;

3、审核:市医疗保险管理处驻院人员依据调查结果现场进行审核;

4、结算:经审核后参保患者持卡在定点医疗机构直接结算。

五、办事时限

即时办结。

六、备注

对存在疑问需要进一步调查的办事时限为3个工作日。

生育医疗费、一次性营养补助费、生育津贴核定

一、政策依据

《社会保险法》、《江苏省职工生育保险规定》;《连云港市职工生育保险实施办法》;《连云港市职工生育保险待遇结算办法》

二、使用范围

参保女工、失业女工、男职工未就业配偶生育待遇及男职工护理津贴。

三、申报材料

生育待遇申报表;生育登记证明或批准再生育一个孩子生育证原件及复印件;出院记录(医院盖章);单位银行账号信息单(失业女职工提供本人银行账号信息单)。

异地生育参保女职工、失业女工、男职工未就业配偶生育的需要另提供:住院发票、住院费用清单(医院盖章);

四、办事流程

1、受理:受理人员审查申报材料的完整性、合法性;审查待遇享受人的资格;

2、审核:审核人员对生育医疗费进行审核,确定符合报销范围的费用金额;

3、复核支付:复核人员复核申报资料、复核审核人员审核结果,打印生育保险待遇支付凭证,转基金财务科网银支付。

五、办事时限

即时办结。

六、备注

医疗费未在生育保险定点医疗机构按照生育保险结算办法结算的,10个工作日。

流(引)产医疗费、生育津贴核定

一、政策依据

《社会保险法》、《江苏省职工生育保险规定》、《连云港市职工生育保险实施办法》、《连云港市职工生育保险待遇结算办法》。

二、使用范围

参保女工流(引)产生育待遇。

三、申报材料

生育待遇申报表;流(引)产证明;出院记录(医院盖章);门诊病历和检查报告;门诊诊断证明;单位银行账号信息单。

四、办事流程

1、受理:受理人员审查申报材料的完整性、合法性;审查待遇享受人的资格;

2、审核:审核人员对生育医疗费进行审核,确定符合报销范围的费用金额;

3、复核支付:复核人员复核申报资料、复核审核人员审核结果,打印生育保险待遇支付凭证,转基金财务科网银支付。

五、办事时限

即时办结。

六、备注

医疗费未在生育保险定点医疗机构按照生育保险结算办法结算的,5个工作日。