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连云港市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险转外就医办理指南

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2019-10-31 08:05:04

一、转外就医条件

1、经本市市级医院会诊仍未确诊的疑难病症;

2、因医疗需要而本市又缺乏相应的医疗设备或专业技术人员。

符合以上条件之一需转外检查、治疗者,可按程序办理转外就医备案手续。

二、转外就医办理流程

符合转外就医条件者,经市级具有转诊资质的定点医院审核,填写《连云港市基本医疗保险异地就医登记备案表》,由转诊定点医院直接办理转诊备案手续。

转外就医备案手续当次有效;因病情需要,需再次赴外地复查复诊的,仍须再次办理。对因恶性肿瘤治疗办理转外就医备案手续的,备案手续有效期延长至一年。

三、转外就医医疗待遇

(一)城镇职工医保转外医疗待遇

经批准转外就医人员住院发生的符合职工基本医疗保险支付范围的费用,个人先负担5%后,再按照本市住院待遇报销。同一年度内首次转外住院起付标准为1000元,再次及多次转外住院的,转外起付标准依次降低100元,最低不低于500元,不设最高支付限额。未按规定办理手续直接在异地定点医疗机构住院治疗的,发生的合规医疗费用先由个人自费50%,其余部分再按市外转诊标准报销。

本市住院报销比例

人员类别

起付线

起付标准至1万元(含)(%)

1万元至

5万元(含)(%)

5万元至

20万元(含)(%)

20万元以上(%)

在职

1000元

82

93

90

80

退休

89.2

95.8

90

85

建国前老工人

91

96.5

90

90

(二)城乡居民医保转外医疗待遇

参保成年居民转外就医住院发生的合规医疗费用,起付线为1000元,并按以下标准报销:

起付线

报销比例

1000元以上300000元(含)

1000元

65%

在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点,且100000元以上部分报销90%;100000元以上部分,基本医疗统筹基金报销比例低于90%的,提高到90%。

参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

未按规定办理手续直接在异地定点医疗机构(限三级甲等医院)住院治疗的,发生的合规医疗费用先由个人自费15%,其余部分再按市外转诊标准报销。

四、转外医疗费用报销

1、转外就医人员在异地联网医院发生的住院费用,应持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。省内联网医院就医原则上执行参保地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),省外联网医院就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。

2、转外就医人员无法持社会保障卡直接结算时,医疗费先由个人垫付,然后凭参保人身份证、银行卡、出院记录、住院医疗费用明细清单(需加盖医院有效公章)、有效票据等材料到市医保经办机构按有关规定办理报销手续。

转外后发生的门诊费用,可直接持卡使用个人账户结算;转外后住院期间发生的外购、外诊费用,需由就诊医院医务(政)科、医保办(科)明确原因并提供说明。

以上内容,如遇政策调整,以调整后的新政策为准。