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连云港市医疗保障经办政务服务事项办事指南(202009)

信息来源:市医疗保障局 发布时间:2020-09-09 15:20:36

一、异地安置退休人员备案

◆服务对象

职工基本医疗保险参保人员退休后在参保地设区市外定居并且户籍迁入定居地的参保人员

◆办理层级

市、县(区)、乡镇(街道)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

(三)自助办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)居住证明或个人承诺书

备注:办理更改、暂停、恢复和终止的只需身份证或医保电子凭证(不包括居住地发生变更)。

◆办理流程

(一)窗口办理

1、异地就医人员携带相关材料至参保地医保经办机构窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、审核通过的,即时办结,并反馈办理结果。

(二)网上、掌上或自助办理

异地就医人员可通过江苏政务服务网、我的连云港APP、门户网站、电话传真 、微信公众号、医保经办自助一体机等,按提示录入信息并传输相关材料。

◆办理时限

即时办理

◆是否收费

◆流程图

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◆温馨提示

(一)参保人员在省内异地就医时,医疗保险待遇执行参保地的政策;

(二)参保人员跨省异地就医直接结算时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行参保地政策。因各省目录差异,跨省异地就医直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

二、异地长期居住人员备案

◆服务对象

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中,在参保地设区市外长期居住且未迁户籍的参保人员

◆办理层级

市、县(区)、乡镇(街道)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

(三)自助办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)居住证明或个人承诺书

备注:办理更改、暂停、恢复和终止的只需身份证或医保电子凭证(不包括居住地发生变更)。

◆办理流程

(一)窗口办理

1、异地就医人员携带相关材料至参保地医保经办机构窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、审核通过的,即时办结,并反馈办理结果。

(二)网上、掌上或自助办理

异地就医人员可通过江苏政务服务网、我的连云港APP、门户网站、电话传真 、微信公众号、医保经办自助一体机等,按提示录入信息并传输相关材料。

◆办理时限

即时办理

◆是否收费

◆流程图

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◆温馨提示

(一)参保人员在省内异地就医时,医疗保险待遇执行参保地的政策;

(二)参保人员跨省异地就医直接结算时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行参保地政策。因各省目录差异,跨省异地就医直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象;

(三)长期驻外人员要变更居住地或返回居住地居住的,应前往参保地医保经办机构或通过其他方式如手机APP、市政务网、门户网站、电话传真、微信公众号、医保经办自助一体机等办理变更或取消异地就医备案。

三、常驻异地工作人员备案

◆事项名称

主项名称:基本医疗保险参保人员异地就医备案

子项名称:常驻异地工作人员备案

◆服务对象

城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中,用人单位派驻参保地设区市外长期工作的参保人员

◆办理层级

市、县(区)、乡镇(街道)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

(三)自助办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)

备注:办理更改、暂停、恢复和终止的只需身份证或医保电子凭证(不包括居住地发生变更)。

◆办理流程

(一)窗口办理

1、异地就医人员携带相关材料至参保地医保经办机构窗口申请办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、审核通过的,即时办结,并反馈办理结果。

(二)网上、掌上或自助办理

异地就医人员可通过江苏政务服务网、我的连云港APP、门户网站、电话传真 、微信公众号、医保经办自助一体机等,按提示录入信息并传输相关材料。

◆办理时限

即时办理

◆是否收费

◆流程图

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◆温馨提示

(一)参保人员在省内异地就医时,医疗保险待遇执行参保地的政策;

(二)参保人员跨省异地就医直接结算时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行参保地政策。因各省目录差异,跨省异地就医直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

四、异地转诊人员备案

◆服务对象

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中,经具有转诊资质的医疗机构批准,需要到设区市外医疗机构继续就医的参保人员

◆办理层级

市、县(区)、乡镇(街道)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上办理或医院端办理

(三)掌上或自助办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)具有转诊资质的参保地定点医疗机构出具的转外就医证明

◆办理流程

(一)窗口(或网上)办理

1、异地就医人员携带相关材料至参保地医保经办机构窗口(或网上根据提示提交材料)办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、即时办结,并反馈办理结果。

(二)医院端办理

异地转诊人员在具有转诊资质的医疗机构,通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。

(三)掌上或自助办理

异地就医人员可通过手机APP、江苏政务服务网、门户网站、电话传真、区还可通过微信公众号、医保经办自助一体机)等,按提示录入信息并传输相关材料。

◆办理时限

即时办理

◆是否收费

◆流程图

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◆温馨提示

(一)参保人员在省内异地就医时,医疗保险待遇执行参保地的政策;

(二)参保人员跨省异地就医直接结算时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行参保地政策。因各省目录差异,跨省异地就医直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

◆服务对象

城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员

◆办理层级

市、县(市、区)、乡镇(街道)

◆办理方式

(一)定点医疗机构办理:我市向社会公布可办理门慢、门特病病种待遇核定的定点医疗机构。

(二)网上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)病历资料或检查资料(包括体检报告、病理报告、出院小结、门诊病历等)

◆办理流程

(一)委托医院鉴定办理流程(一般情况)

1、申办人携带相关资料前往参保地委托定点医院窗口申请;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、被委托医院完成院内鉴定并将结果备案后予以反馈。

(二)网上办理流程(特殊情况)

1、申办人在网上根据提示提交相关材料;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、经办机构委托定点医疗机构进行鉴定,对鉴定通过的予以公示和备案,不符合条件的予以反馈。

◆办理时限

即时办理

◆是否收费

◆流程图

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◆温馨提示

经办机构将定期组织专家对医院鉴定情况进行复核,对不符合门慢或门特鉴定条件的,取消参保人员门慢或门特待遇认定,并将结果反馈参保人员。

六、特药待遇认定

◆服务对象

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:各市向社会公布经办服务大厅办理

(二)定点医疗机构办理:我市向社会公布可办理特药待遇认定的定点医疗机构。

(三)网上或掌上办理

◆办理材料明细

(一)窗口办理

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2、经诊断医院确认的病例材料(检验报告、出院小结、门诊病历等)

备注:窗口办理还需提供责任医师签章医院盖章确认的《江苏省基本医疗保险特药申请表》和参保人员近期1寸免冠照片一张(有条件的地区直接收集电子照片)

(二)医院(网上或掌上)办理

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2、经诊断医院确认的疾病证明材料(检验报告、出院小结、门诊病历等)

◆办理流程

(一)窗口办理

1、申办人携带相关材料前往参保地经办机构窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、审核通过的,发放《特药待遇证》,即时享受特药待遇。

(二)医院(网上或掌上)办理

1、申办人在经办医师(药师)协助下至当地特药定点医院(或特药管理系统),向特药责任医师申请办理;

2、责任医生审核并将相关信息上传至经办机构;

3、审核通过的,即可享受特药待遇,审核不通过则予退回。

◆办理时限

即时办结

◆是否收费

◆流程图

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七、门诊费用报销

◆服务对象

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险异地就医未联网刷卡结算、门(急)诊抢救或因其他特殊情形发生医疗费用且符合待遇享受条件的参保人员

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:我市向社会公布经办服务大厅办理地址

(二)网上或掌上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)门急诊费用清单;

(四)处方底方或病历资料。

备注:1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历;2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明;3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调节协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书;4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证(包括个人情况、用药记录及领药记录)

◆办理流程

(一)窗口办理

1、申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

(二)网上或掌上办理

1、申办人可通过参保地门户网站、政务网等或掌上提交报销所需材料;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行预审,预审通过的,通知参保人员邮寄材料,告知邮寄地址,若材料不符合要求,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日,特殊情况不超过20个工作日

◆是否收费

◆流程图

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八、住院费用报销

◆服务对象

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险异地就医未联网刷卡结算、门(急)诊住院或因其他特殊情形发生医疗费用且符合待遇享受条件的参保人员

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)住院费用清单;

(四)诊断证明或出院小结。

备注:意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书,急诊需提供急诊诊断证明,外购药品需提供外购发票、外购药处方原件或医嘱单。

◆办理流程

(一)窗口办理

1、申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

(二)网上或掌上办理

1、申办人可通过网上或掌上根据提示提交报销所需材料;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行预审,预审通过的,通知参保人员邮寄材料,告知邮寄地址,若材料不符合要求,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日,特殊情况不超过20个工作日

◆是否收费

◆流程图

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九、产前检查费支付

◆服务对象

在异地发生或因其他特殊情况未能划卡结算产前检查费用且符合享受生育保险相关待遇的参加生育保险女职工、男职工未就业配偶

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)费用清单;

(四)诊断证明或出院小结。

备注:医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证、就业失业登记证、生育服务证和出生医学证明等,由办理人提供,无法提供的,需提供个人承诺书。

◆办理流程

(一)窗口申办

1、申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

(二)网上或掌上申办

1、申办人可通过网上或掌上根据提示提交报销所需材料;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行预审,预审通过的,通知参保人员邮寄材料,告知邮寄地址,若材料不符合要求,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日,特殊情况不超过20个工作日

◆是否收费

◆流程图

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十、生育医疗费支付

◆服务对象

在异地发生或因其他特殊情况未能划卡结算生育医疗费用且符合享受生育保险相关待遇的参加生育保险女职工、男职工未就业配偶

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)费用清单;

(四)病历资料:包括门诊病历和出院小结等。

◆办理流程

(一)窗口申办

1、申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

(二)网上或掌上申办

1、申办人可通过网上或掌上根据提示提交报销所需材料;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行预审,预审通过的,通知参保人员邮寄材料,告知邮寄地址,若材料不符合要求,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日,特殊情况不超过20个工作日

◆是否收费

◆流程图

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十一、计划生育医疗费用支付

◆服务对象

在异地发生或因其他特殊情况未能划卡结算计划生育医疗费用且符合享受生育保险相关待遇的参加生育保险女职工、参加生育保险的男职工

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上或掌上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)费用清单

(四)病历资料:包括门诊病历和出院小结等

◆办理流程

(一)窗口办理

1、申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

(二)网上或掌上办理

1、申办人可通过网上或掌上根据提示提交报销所需材料;

2、工作人员对材料是否符合办理条件进行预审,预审通过的,通知参保人员邮寄材料,告知邮寄地址,若材料不符合要求,一次性告知到位;

3、经办机构对相关费用进行审核和复核(对需要查证的医疗费用进行核查)后,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日

◆是否收费

◆流程图

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十二、生育津贴支付

◆服务对象

符合享受生育保险相关待遇的参保女职工、参加生育保险且符合享受护理假生育津贴的男职工。

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上办理

◆办理材料明细

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)病历资料:包括门诊病历和出院小结等

◆办理流程

(一)参保单位经办人携带申报材料至当地经办机构(或网上根据提示提交材料)办理;

(二)工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

(三)审核通过的,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日

◆是否收费

◆流程图

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十三、一次性营养补助支付

◆服务对象

参加生育保险的女职工、参加生育保险的女职工失业后在领取失业金期间生育的。

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市政务服务中心人社医保分中心C区(连云港市科技馆西区,连云港市高新区花果山大道19-5号、19-6号,G25长深高速苍梧收费站北侧)。

(二)网上办理

◆办理材料明细

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

◆办理流程

(一)申办人携带申报材料至当地经办机构(或网上根据提示提交材料)办理;

(二)工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

(三)审核通过的,完成支付,并反馈办理结果。

◆办理时限

10个工作日

◆是否收费

◆流程图

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十四、医疗机构申请定点协议管理

◆服务对象

医疗机构

◆办理层级

市、县(市、区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市海州区朝阳东路22号市医疗保险管理处406室。

(二)网上办理

◆办理材料明细

(一)医疗机构营业执照或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证

(二)申报医保定点协议管理申请表

◆办理流程

(一)申办人携相关材料至当地经办机构(或网上根据提示提交材料)申请纳入医保定点协议管理;

(二)工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

(三)经办机构根据相关规程进行考察确认,核对相关资料后确认是否具备定点资格,并反馈办理结果。

◆办理时限

20个工作日

◆是否收费

◆流程图

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◆温馨提示

现场需要查看的材料按照我市两定机构协议管理办法和经办规程执行,医疗机构应主动配合,并如实提供相应材料。

十五、零售药店申请定点协议管理

◆服务对象

零售药店

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市海州区朝阳东路22号市医疗保险管理处406室。

(二)网上办理

◆办理材料明细

(一)零售药店营业执照、药品经营许可证

(二)申报医保定点协议管理申请表

◆办理流程

(一)申办人携相关材料至医保经办机构(或网上根据提示提交材料)申请纳入医保定点协议管理;

(二)工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

(三)经办机构根据相关规程进行考察确认,核对相关资料后确认是否具备定点资格,并反馈办理结果。

◆办理时限

20个工作日

◆是否收费

◆流程图

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◆备注

现场需要查看的材料按照我市两定机构协议管理办法和经办规程执行,零售药店应主动配合,并如实提供相应材料。

十六、定点医药机构基础信息变更

◆服务对象

定点医药机构

◆办理层级

市、县(区)

◆办理方式

(一)窗口办理:连云港市海州区朝阳东路22号市医疗保险管理处406室。

(二)网上办理

◆办理材料明细

(一)变更后的医药机构营业执照或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证、由相关行政主管部门提供的《准予变更登记通知书》等

(二)定点医药机构基础信息变更备案登记表

◆办理流程

(一)申办人携相关材料至当地经办机构(或网上根据提示提交材料)申请变更定点医药机构基础信息;

(二)工作人员对材料是否符合办理条件进行审核,若材料符合办理条件即时受理,若材料不符合的,一次性告知到位;

(三)经办机构根据相关规程进行审核(或考察确认),并反馈办理结果。

◆办理时限

一般变更即时办结,需要考察确认的不超过5个工作日

◆是否收费

◆流程图

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注:所有服务事项中,允许委托办理的,应提供委托人及代理人身份证原件及委托人授权委托书