各县（赣榆区）医疗保障局、市医疗保险基金管理中心、各定点医疗机构：

为加强基本医疗保险基金总额预算管理，深化基本医疗保险支付方式改革，保障参保人员的基本医疗待遇，确保医保基金收支平衡和医疗保险制度的可持续发展，根据《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）、《关于印发〈江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）〉的通知》（苏医保办发〔2023〕26号）、《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》（连政办发〔2024〕27号）、《连云港市基本医疗保险总额控制结算实施方案》（连医保〔2020〕119号）和《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（连医保〔2021〕107号）等文件精神，市、县（赣榆区）医保部门分别研究制定了2025年度连云港市本级及各县（赣榆区）基本医疗保险总额控制结算办法，现统一印发，请认真抓好贯彻落实。

一、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医疗保险基金预算收入和定点医疗机构历史费用数据为基础，统筹考虑精算结果，进行科学测算、合理确定。坚持程序公开、公平、公正，完善与定点医疗机构协商机制，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险共担机制，提高定点医疗机构在加强管理、规范服务、控制成本、提高质量等方面的积极性和主动性。

二、总额预算编制办法及结算方式

（一）编制办法

基本医疗保险年度支出总额预算，分别以城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）年度统筹基金（职工医保含大额医疗费用补助，下同）预算收入为依据，先预留出不超过5%的风险调剂金、配套大病保险费用以及配套长护险费用，再预算药品耗材招采结余留用、各类门诊待遇、职工医保生育待遇、异地就医等基金支出，然后预算年度住院总额控制指标。风险调剂金总额中包含区域DIP风险调剂金，区域DIP风险调剂金优先用于DIP年度清算时合理超支分担等费用支付。

（二）结算方式

1. 职工医保和居民医保各类门诊待遇有具体结算办法的按办法结算，没有结算办法的按项目结算。每月按职工医保（不含职工大额医疗费用补助）、居民医保统筹基金结算额的5%预留年度质量保证金。

2. 职工医保和居民医保各类本市内住院费用实行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）方式结算，区域总额控制指标包含各类住院结算费用。实行按月结算、年终决算的方式，每月按应结金额90%进行预结。年终决算时，按职工医保（不含职工大额医疗费用补助）、居民医保统筹基金决算总额的5%预留年度质量保证金。

3. 开通门诊统筹结算的村卫生室（社区卫生服务站，下同）不作为独立结算医疗机构，将村卫生室和其上级乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）合并为统一医保结算单位。医保经办机构与乡镇卫生院统一结算医保费用，村卫生室门诊统筹费用由乡镇卫生院与其约定结算。

三、绩效评价及结果应用

（一）DIP支付方式改革绩效评价

年度DIP医院支付方式改革绩效评价及结果应用按照《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（连医保〔2021〕107号）、《连云港市按病种分值付费（DIP）考核管理办法（试行）》（连医保〔2021〕108号）、《关于完善连云港市按病种分值付费（DIP）相关政策的通知》（连医保〔2025〕16号）等文件规定执行。

（二）医保基金使用绩效综合评价

根据《关于印发〈江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）〉的通知》（苏医保办发〔2023〕26号）和我市相关规定开展。年终清算时根据评价结果，按照定点医疗机构医保质量保证金分配办法全额统筹分配所有定点医疗机构预留的质量保证金。

（三）建立“结余留用、合理超支分担”机制

1. 住院费用。建立住院费用“结余留用、合理超支分担”机制，按照《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（连医保〔2021〕107号）文件规定执行。定点医疗机构年度内受到暂停医保服务协议、解除服务协议等处理以及绩效考核不合格的，合理补偿部分不予支付。

2. 门诊费用。由各区域结合实际情况确定，具体见各区域总额控制结算办法。

四、方案调整及其他事项

1. 年末结合年度医保基金实际运行情况，可对上述DIP区域预算总额等办法调整后开展决算工作。

2. 国家、省出台关于支付方式、绩效考核等新规定的，按国家、省规定执行。

3. 市、县（赣榆区）医保部门分别负责解释工作。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　连云港市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2025年7月7日

（此件主动公开）

2025年度连云港市本级基本医疗保险

总额控制结算办法

一、统筹基金总额预算分配

1. 市本级职工医保2025年统筹基金总预算为24.64亿元。根据《市政府办公室关于印发连云港市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（连政办发〔2022〕73 号），结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。2025年预计门诊统筹专项基金49343万元，预计门诊统筹实际发生17250万元，另提取3500万元补充DIP预算，余额28593万元不纳入预算总额。调整后年度统筹基金收入数为21.79亿元，先预留5%的风险调剂金10893万元、职工大病每人每月4元配套资金3034万元以及长护险配套资金4715万元后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、生育待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

2. 市本级居民医保2025年统筹基金总预算为6.66亿元，按人头预留居民大病保险基金7136万元，剩余59431万元再预留2.6%的风险调剂金后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

二、DIP区域总额控制指标确定

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算，综合考虑我市社会经济发展水平、重大政策调整、上年度住院费用统筹基金实际发生情况、住院费用决算情况、住院之外各类费用预算情况、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况等因素统筹确定2025年度区域DIP 预算总额。

2024年，市本级职工医保住院总费用决算支出总额为89626万元，居民医保住院总费用决算支出总额为33006万元。2025年，测算市本级职工医保DIP区域预算总额84412万元（其中风险调剂金4221万元），较2024年住院费用决算总额下降9.42%。测算市本级居民医保DIP区域预算总额31770万元（其中风险调剂金826万元），较2024年住院费用决算总额下降9.63%。

三、居民医保门诊统筹总额控制指标确定

2025年1-5月基层定点医疗机构门诊统筹同比降幅为-9%，考虑规范村卫生室医保刷卡和家庭医生签约等因素，2025年基层定点医疗机构门诊统筹总控指标按2024年实际发生数确定。当年新增定点和预算数低于5万元的医疗机构，当年不下达总额控制指标。按上述办法测算，2025年度市本级居民医保基层定点医疗机构门诊统筹总额控制指标2646万元。

附件：1. 市本级2025年职工（居民）医保统筹基金收入预算表

2. 市本级2025年职工医保统筹基金各类待遇支出预算表

3. 市本级2025年居民医保统筹基金各类待遇支出预算表

4. 市本级2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表

附件1

市本级2025年职工医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　单位：万元

统筹基金预算	大额医疗费补助基金预算	2025年度预算基 金合计	门诊统筹专项 基金余额	调整后年度 　收入数	2024年度 　决算数	增幅
235752	10701	246453	28593	217860	205067	6.24%

说明：根据《市政府办公室关于印发连云港市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（连政办发〔2022〕73 号），结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高门诊待遇。按2024年实际数预计门诊统筹专项基金49343万元，预计门诊统筹实际发生17250万元，另提取3500万元补充DIP预算，余额28593万元不纳入预算总额。

市本级2025年居民医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万人、万元

预算参保人数	预算收入	大病预算 　（每人105元）	统筹基金预算	2024年度决算数	增幅
56.86	66567	7136	59431	60911	-2.43%

说明：

1. 2025年预算参保人数56.86万人，其中成年人274462人，大中专学生59923人，其他未成年人和儿童234215人；预计2026年个人筹资标准不调增，分别为440元、350元、420元。2025年财政补助标准为730元每人。

2. 居民大病保险筹资标准调整为105元每人，加上预计支付商业保险公司2024年决算费用1166万元，合计7136万元。

附件2

附件4

　 　 　 　 　 　　市本级2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　单位：万元

医院编码	医院名称	2024年实际发生数	2025年总控指标
H32070600046	板浦镇中心卫生院	328.87	328.87
H32070600097	浦南中心卫生院	297.14	297.14
H32070600049	海州社区卫生服务中心	146.84	146.84
H32070600047	中正卫生院	217.28	217.28
H32070300099	墟沟社区卫生服务中心	180.46	180.46
H32077200037	云农社区卫生服务中心	158.51	158.51
H32070600041	锦屏卫生院	156.32	156.32
H32070600145	新坝卫生院	125.89	125.89
H32070600085	孔望山社区卫生服务中心	95.17	95.17
H32077100124	朝阳社区卫生服务中心	87.74	87.74
H32070600396	南城社区卫生服务中心	95.98	95.98
H32070300184	云山社区卫生服务中心	97.47	97.47
H32077200034	花果山社区卫生服务中心	94.54	94.54
H32077100095	中云社区卫生服务中心	82.50	82.50
H32070600056	岗埠医院	72.61	72.61
H32070600036	新浦社区卫生服务中心	71.96	71.96
H32070600071	宁海卫生院	62.12	62.12
H32070600053	云台街道卫生院	31.33	31.33
H32070600051	浦西社区卫生服务中心	42.66	42.66
H32070300080	连云社区卫生服务中心	33.06	33.06
H32070300176	台南医院	21.99	21.99
H32070300234	宿城社区卫生服务中心	19.59	19.59
H32077100057	猴嘴社区卫生服务中心	18.90	18.90
H32070602169	新东社区卫生服务中心	41.54	41.54
H32070600055	洪门社区卫生服务中心	14.95	14.95
H32070600132	新海社区卫生服务中心	22.22	22.22
H32070600384	路南社区卫生服务中心	9.29	9.29
H32070300096	板桥社区卫生服务中心	5.44	5.44
H32070300158	连云区妇幼保健所	13.91	13.91
合计		2646.28	2646.28

2025年度连云港市东海县基本医疗保险

总额控制结算办法

一、统筹基金总额预算分配

1. 东海县职工医保2025年统筹基金总预算为34395.14万元。先预留3%风险调剂金1031.85万元、职工大病配套资金442万元以及长护险配套资金675万元后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、生育待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

2. 东海县居民医保2025年统筹基金总预算为100436.94万元，按105元/人，预留居民大病保险基金9055.28万元，剩余91381.66万元，再预留4569.08万元风险调剂金后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

二、DIP区域总额控制指标确定

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算，综合考虑我县社会经济发展水平、重大政策调整、上年度住院费用统筹基金实际发生情况、住院费用决算情况、住院之外各类费用预算情况、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况等因素统筹确定2025年度区域DIP 预算总额。

2024年，东海县职工医保住院总费用决算支出总额为11134万元，居民医保住院总费用决算支出总额为42104万元。2025年，测算东海县职工医保DIP区域预算总额11243.64万元，较2024年住院费用决算总额增长0.98%。测算东海县居民医保DIP区域预算总额42847.76万元（其中风险调剂金2040万元），较2024年住院费用决算总额增长1.8%。

三、居民医保门诊统筹总额控制指标确定

2025年居民医保门诊统筹综合考虑原总额控费政策的连续性、医疗机构实际发展的可持续性，综合原实施范围、原指标额度等因素，确定总额指标值为6240.42万元。

1. 门诊统筹总额仍限定于21家乡镇卫生院（医共体）及东海石埠医院。

2. 具体分三档调整：A、2024年结付比超1.2的，以1.2测算；B、2024年结付比1.0-1.2之间的，以原总额测算；C、低于1的，以原总额1.02测算。

附件：1. 东海县2025年职工（居民）医保统筹基金收入预算表

2. 东海县2025年职工医保统筹基金各类待遇支出预算表

3. 东海县2025年居民医保统筹基金各类待遇支出预算表

　 　 　 　 　 　 4. 东海县2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表

附件1

东海县2025年职工医保统筹基金收入预算表
						单位：万元
统筹基金预算	大额医疗费补助基金预算	2025年度预算 基金合计	门诊统筹专项基金余额	调整后年度收入数	2024年度决算统筹收入	增幅
32802.6	1592.54	34395.14		34395.14	36056.38	-4.61%

东海县2025年居民医保统筹基金收入预算表
									单位：万元
预算参保人数 （万人）	预算收入		大病预算 （105元/人）		统筹基金预算		2024年度决算统筹收入	增幅
86.24	100436.94		9055.28		91381.66		86401.37	5.76%

2025年度连云港市灌云县基本医疗保险

总额控制结算办法

一、统筹基金总额预算分配

1. 灌云县职工医保2025年统筹基金总预算为25936万元。预留风险调剂金873万元、职工大病保险配套资金348万元以及长护险配套资金495万元后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、生育待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

2. 灌云县居民医保2025年统筹基金总预算为76708万元，预留居民大病保险基金10931万元，剩余65777万元基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

二、DIP区域总额控制指标确定

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算，综合考虑我县社会经济发展水平、重大政策调整、上年度住院费用统筹基金实际发生情况、住院费用决算情况、住院之外各类费用预算情况、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况等因素统筹确定2025年度区域DIP预算总额。

2024年，灌云县职工医保住院DIP决算支出总额为8630万元，居民医保住院DIP决算支出总额为34000万元。2025年，测算灌云县职工医保DIP区域预算总额8630万元（其中风险调剂金431万元），保持上年度决算总额不变。测算灌云县居民医保DIP区域预算总额31500万元（其中风险调剂金1575万元），较2024年住院费用决算总额下降7.35%。

三、居民医保县域内基层医疗机构门诊统筹总额控制指标确定

2025年，以县医共体为结算单位实行打包付费，确定医共体内基层医疗机构居民医保门诊统筹总额控制指标，在2024年实际发生数的基础上，综合统筹基金收入和各医疗类别预算情况，以医共体内基层医疗机构上年度门诊统筹清算总额为基础，考虑略有增幅，最终确定2025年度医共体内基层医疗机构居民医保门诊统筹总额控制指标4350万元。

四、居民医保县域内医疗机构医疗救助总额控制指标确定

2025年居民医保县域内医疗机构医疗救助金总额控制指标分为县域内医共体、6家民营医疗机构共7个结算单位，以2025年医疗救助预算收入为基础，预留上年度非总额控制范围的实际支出，剩余部分为居民医保县域内医疗机构医疗救助金总额控制指标。

1.　2025年医疗救助预算收入7200万元，2025年医疗救助预留资金预算合计3118.5万元，2025年医疗救助总额控制指标4081.5万元。

2.　县域内医疗机构医疗救助金总额控制指标分为门诊和住院总额控制指标，门诊按照上年度居民医保门诊医疗救助实际发生确定，住院以定点医疗机构2024年居民医保住院总费用占全县比重测算得出。

五、门诊及医疗救助结余留用、合理超支分担机制

1. 基金实际发生总额小于年度总额控制指标85%的，按基金实际发生总额计算；

2. 基金实际发生总额在年度总额控制指标85%至100%之间的，以年度总额控制指标计算；

3. 基金实际发生总额超过年度总额控制指标100%，以年度总额控制指标计算。

4. 居民医保普通门诊统筹及医疗救助总额控制指标范围内医共体成员单位均统一打包付费，由医共体统一分配。

附件：1. 灌云县2025年职工（居民）医保统筹基金收入预算表

　 　 2. 灌云县2025年职工医保统筹基金各类待遇支出预算表

　 　 3. 灌云县2025年居民医保统筹基金各类待遇支出预算表

　 　 4. 灌云县2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表

　 　 5. 灌云县2025年居民医保医疗救助总额控制指标表

附件1

灌云县2025年职工医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

统筹基金预算	大额医疗费补助基金预算	2025年度预算基金合计	门诊统筹专项基金余额	调整后年度收入数	2024年度决算数	增幅
24716	1220	25936	0	25936	26057	-0.46%

说明：大额医疗费补助基金按2025年计划参保人数测算，在职48641人，退休23815人，年度预算1220万元。

灌云县2025年居民医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

预算收入	大病预算 （每人105元）	统筹基金预算	2024年度决算统筹收入	同比增幅
76708	10931	65777	65963	-0.28%

说明：

1.　预估2025年底预收2026年度参保缴费人数64.6万人，暂按2025年缴费标准每人每年440元，测算全年个人缴费收入28424万元。

2.　按照2025年4月底实际参保人数661435人，人均财政补助标准730元，测算全年财政补助48284万元。

3.　2025年预算收入=个人缴费+财政补助=76708万元。

4.　2025年大病保险预算发生=全年保费+约定成本+预计超支额（3500万元）=6945+486+3500=10931万元。

5.　2024年决算数为2024年统筹收入-2024年大病保险实际发生数。

附件4

灌云县2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　单位：元

定点医药机构名称	2024年实际发生额	2024年总控指标	2024年清算总额	2025年总控指标
灌云县伊山镇中心卫生院	6500496.12	5229000	5229000	43500000
灌云县杨集中心卫生院	5008428.48	5372000	5372000
灌云县南岗镇卫生院	2831904.25	3766000	2831904.25
灌云县侍庄卫生院	2292080.46	2476000	2476000
灌云县东王集卫生院	1982075.47	2321000	2321000
灌云县陡沟中心卫生院	2438963.58	2986000	2438963.58
灌云县图河中心卫生院	1585294.17	1935000	1585294.17
灌云县穆圩卫生院	1065358.38	1308000	1065358.38
灌云县龙苴镇卫生院	1346938.43	1628000	1346938.43
灌云县沂北卫生院	863742.27	1190000	863742.27
灌云县燕尾港镇卫生院	363202.3	371000	371000
灌云县四队中心卫生院	4704912.19	5339000	5339000
灌云县小伊镇卫生院	2605654.07	2805000	2805000
灌云县同兴中心卫生院	1838088.25	2129000	2129000
灌云县下车镇卫生院	1337931.34	1620000	1337931.34
灌云县白蚬卫生院	1281063.16	1393000	1393000
灌云县圩丰镇卫生院	1934278.36	2582000	1934278.36
灌云县伊芦卫生院	958482.99	1028000	1028000
灌云县鲁河卫生院	563180.01	702000	563180.01
合计	41502074.28	46180000	42430590.79	43500000

附件5

灌云县2025年居民医保医疗救助总额控制指标表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　单位：元

定点医药机构名称	2024年实际发生	2024年总控指标	2024年清算总额	2025年总控指标
县域内医共体	31023336.43	28950200	28884353.24	30458000
连云港灌云仁济医院	9900340.62	9161500	9161500	8748000
灌云仁慈医院	276307.27	365400	276307.27	308000
灌云仁安医院	394286.79	282200	282200	233000
灌云博爱医院	359790.41	496300	359790.41	639000
灌云康复医院	542331.27	274600	274600	300000
灌云慈航医院	73830.24	134200	73830.24	129000
合计	42570223.03	39664400	39312581.16	40815000

2025年度连云港市灌南县基本医疗保险

总额控制结算办法

一、统筹基金总额预算分配

1. 职工医保2025年统筹基金总预算收入为28123.14万元，先预留5%的风险调剂金1406.16万元、职工大病每人每月4元配套资金369.86万元以及长护险配套资金510.41万元后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、生育待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

2. 居民医保2025年统筹基金总预算为63075.04万元，按人头预留居民大病保险基金5686.76万元，提取5%的风险调剂金2869.41万元后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

二、DIP区域总额控制指标确定

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算，综合考虑我县社会经济发展水平、重大政策调整、上年度住院费用统筹基金实际发生情况、住院费用决算情况、住院之外各类费用预算情况、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况等因素统筹确定2025年度区域DIP 预算总额。

2024年，灌南县参保人市域范围内职工医保住院统筹基金决算支出总额为6393.92万元，居民医保住院统筹基金决算支出总额为21904.43万元。2025年，测算职工医保DIP区域预算总额5335.72万元（其中风险调剂金266.79万元），较2024年住院费用决算总额下降16.55%。测算居民医保DIP区域预算总额20730.71万元（其中风险调剂金1036.54万元），较2024年住院费用决算总额下降5.36%。

三、居民医保门诊统筹总额控制指标确定

1. 2025年县内基层定点医疗机构门诊统筹总额控制指标在 2024年实际发生数的基础上，综合统筹基金收入和各医疗类别预算情况，按5%的增幅确定年度门诊统筹总额预算数。2025年度灌南县居民医保基层定点医疗机构门诊统筹总额控制指标1895.76万元。并与灌南县卫生健康委员会统一签订总控结算协议，年度门诊统筹总控指标实行“结余留用、超支不补”的考核机制。

2. 2025年市内跨县区门诊统筹根据实际发生数按月进行拨付。

附件：1. 灌南县2025年职工（居民）医保统筹基金收入预算表

2. 灌南县2025年职工医保统筹基金各类待遇支出预算表

3. 灌南县2025年居民医保统筹基金各类待遇支出预算表

　 　 　 　 　　 　 4. 灌南县2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表

附件1

灌南县2025年职工医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

统筹基金预算	大额医疗费补助基金预算	2025年度预算基金合计	调整后年度收入数	2024年度 决算数	增幅
26784.52	1338.62	28123.14	28123.14	28175.19	-0.18%

说明：大额医疗费补助基金按2025年4月参保人数测算，在职5.75万人，退休1.96万人，年度预算1338.62万元。

灌南县2025年居民医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：人、万元

预算参保人数	预算收入	大病预算 （每人105元）	统筹基金预算	2024年度 决算数	增幅
541596	63075.04	5686.76	57388.28	54413.25	5.47%

说明：

1. 按照2025年4月实际参保人数53.72万人测算2025年全年预计参保54.16万人，其中大中专学生0.54万人，其他参保人员53.62万人。

2. 按照收付实现制记账规定，2025年度个人缴费已记入2024年度。

3. 2025年人均财政补助标准为730元，个人缴费标准大中专学生350元，未成年人420元，其他人员440元。

附件4

灌南县2025年居民医保门诊统筹总额控制指标表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

医院编码	医院名称	2024年实 际发生数	2025年 总控指标
H32072402360	灌南县新集镇卫生院	109.57	1895.76
H32072400139	灌南县新安镇卫生院	75.14
H32072400292	灌南县第二人民医院	154.01
H32072400282	灌南县堆沟港中心卫生院	382.31
H32072402366	灌南县田楼镇卫生院	301.41
H32072400233	灌南县三口中心卫生院	208.70
H32072400172	灌南县百禄中心卫生院	175.81
H32072400265	灌南县北陈集镇卫生院	40.34
H32072400285	灌南县张店镇卫生院	43.21
H32072401865	灌南县精神病医院	2.32
H32072400256	灌南县汤沟中心卫生院	69.05
H32072400287	灌南县孟兴庄镇卫生院	155.77
H32072400249	灌南县李集镇卫生院	87.83
合计		1805.47	1895.76

2025年度连云港市赣榆区基本医疗保险

总额控制结算办法

一、统筹基金总额预算分配

1. 赣榆区职工医保2025年统筹基金总预算为4.54亿元，先预留5%的风险调剂金2270万元、职工大病每人每月4元配套资金840万元以及长护险配套资金773万元后，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、生育待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

2. 赣榆区居民医保2025年统筹基金总预算为9.51亿元，按人头预留居民大病保险基金8577万元，剩余8.65亿元中预留865万元镇级医疗机构专项考核款，其余基金用于药品耗材招采结余留用、门诊各项待遇、异地就医以及住院待遇费用的预算。

二、DIP区域总额控制指标确定

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算，综合考虑我市社会经济发展水平、重大政策调整、上年度住院费用统筹基金实际发生情况、住院费用决算情况、住院之外各类费用预算情况、符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况等因素统筹确定2025年度区域DIP 预算总额。

2025年，测算赣榆区职工医保DIP区域预算总额10634.3万元（其中风险调剂金532万元）。测算赣榆区居民医保DIP区域预算总额3.74亿元（其中风险调剂金1866万元）。

三、居民医保门诊统筹总额控制指标确定

2025年度赣榆区推进紧密型县域医共体基本医疗保险支付办法改革，合理分配门诊及住院预算额度，门诊医保基金预算以参照大数据模型为主的多元复合医保支付方式与县域医共体总额预算相衔接，不下达基层定点医疗机构居民医保门诊统筹总额控制指标。

附件：1. 赣榆区2025年职工（居民）医保统筹基金收入预算表

2. 赣榆区2025年职工医保统筹基金各类待遇支出预算表

3. 赣榆区2025年居民医保统筹基金各类待遇支出预算表

附件1

赣榆区2025年职工医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

统筹基金预算	大额医疗费补助 基金预算	2025年度预算 基金合计	门诊统筹专项基金余额	调整后年度收入数	2024年度决算统筹收入	同比增幅
43580.25	1794.28	45374.53		45374.53	44722.09	1.46%

赣榆区2025年居民医保统筹基金收入预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 单位：人、万元

预算参保人数	预算收入	大病预算 （每人10元）	统筹基金预算	2024年度决算 统筹收入	同比增幅
816900	95087.16	8577.45	86509.71	86380.87	0.15%

说明：

1. 按照2025年4月实际参保人数测算，总参保人数816900人。

2. 2024年决算收入100256.87万元，含省级补助资金多拨数6000万元，扣除该收入为94256.87万元。