苏政办发〔2011〕141号

各市、县（市、区）人民政府，省各委办厅局，省各直属单位：

省人力资源社会保障厅、省财政厅《关于推进医疗和生育保险市级统筹的指导意见》已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻实施。

江苏省人民政府办公厅

二〇一一年九月三十日

关于推进医疗和生育保险市级统筹的指导意见

省人力资源社会保障厅　　省财政厅

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）精神，提高医疗和生育保险统筹层次，增强基金保障能力，现就我省城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）和生育保险市级统筹提出如下指导意见：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，深入贯彻《中华人民共和国社会保险法》，认真落实中央和我省关于深化医药卫生体制改革的目标要求，统筹规划、整体设计，分步实施、逐步完善，加快推进医疗和生育保险市级统筹工作，提高基金保障能力和抗风险能力，促进医疗和生育保险事业健康持续发展。

二、基本原则

坚持政府主导，精心组织，稳步实施；坚持基本政策统一，提高社会保险公平性；坚持基金收支预算管理，强化基金会计核算，提高基金使用效率；坚持基金分级负责，增强基金共济和保障能力；坚持以人为本，提高保险管理服务水平，为参保人员提供优质便捷的服务。

三、目标要求

根据国家关于实现医疗和生育保险市级统筹的部署要求，到2011年底前，全省各设区市基本实现医疗和生育保险市级统筹。已初步实行医疗和生育保险市级统筹的设区市，要进一步完善政策；尚未实行的设区市，要尽快研究制定市级统筹方案并报省人力资源社会保障厅、财政厅备案，确保按时实现市级统筹。

各统筹地区实行医疗和生育保险市级统筹后，要做到“5个统一”：

（一）统一基本政策。统一医疗和生育保险征缴管理办法、缴费基数、缴费费率。统一医疗保险视同缴费年限、实际缴费年限以及最低缴费年限的计算办法。统一居民医疗保险筹资标准、个人和财政分担比例以及基金划入门诊与住院使用的比例。统一医疗保险关系转移接续办法。

（二）统一待遇标准。统一执行药品、诊疗和服务设施标准“3个目录”。统一基金起付标准、支付比例和最高支付限额。统一门诊慢性病、特殊疾病病种等待遇范围和标准。统一生育保险待遇项目和标准。

（三）统一经办管理。统一医疗和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序及服务规范，参保人员可在设区市定点医疗机构选择就医，实行直接结算。

（四）统一定点管理。统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准及违规处罚办法等。统一定点医疗服务协议文本和医疗费用结算模式。统一定点机构分级管理评价和考核办法。建立健全设区市经办机构服务监管机制。

（五）统一信息系统。结合“金保工程”和社会保障“一卡通”建设，建立设区市统一的医疗和生育保险信息系统，逐步实现全省医疗保险省内信息共享和费用结算“一卡通”目标。

四、基金管理

根据《人力资源社会保障部财政部关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）要求，市级统筹的医疗和生育保险基金实行设区市统一预算、分级管理。各地要按照社会保险基金预决算管理有关规定，编制当地医疗和生育保险基金收支预决算，经审批同意后，由设区市统一组织执行。各地可根据当地实际，建立相应的风险金制度，保障基金收支平衡。加强基金征缴，规范基金核算及内部监管，保证基金安全高效运行。

五、组织领导

实行医疗和生育保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是增强医疗和生育保险保障能力的有效途径。地方各级人民政府要从贯彻落实科学发展观、大力实施民生幸福工程的高度，将提高统筹层次作为完善医疗和生育保险制度的一项重要内容，加强组织领导，加大工作力度，全面落实市级统筹各项任务。进一步明确设区市和县（市、区）两级医疗和生育保险经办机构职责划分，科学制定实行市级统筹的各项管理办法和工作流程，充分发挥两级经办机构的作用，建立职责清晰、运行顺畅、服务便捷的工作机制，保障统筹工作顺利开展。根据市级统筹工作需要，加强医疗和生育保险行政与经办机构建设，建立与医疗及生育保险业务发展相适应的人员和信息系统配置、经费保障机制。省人力资源社会保障和财政部门要加强对市级统筹工作的协调指导，妥善处理工作推进中出现的问题，确保市级统筹工作平稳实施。各有关部门要密切配合，形成合力，共同做好这项工作。

省人民政府将适时组织省有关部门赴各地督查指导，确保医疗和生育保险市级统筹工作目标如期实现。