苏人社发〔2011〕580号

各市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、物价局：

为推动我省医药卫生体制改革工作，全面推进医疗保险付费方式改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和国家发展改革委、卫生部《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）的规定、要求，我们制定了《江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法》。请结合本地实际，认真贯彻执行。

江苏省人力资源和社会保障厅

江苏省财政厅

江苏省卫生厅

江苏省物价局

二〇一一年十二月三十一日

江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法

为推动我省医药卫生体制改革工作，充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高医保基金支付的科学性和合理性，改革我省医疗保险付费方式，促进医疗卫生事业健康发展，现制定本实施办法。

一、总体目标

（一）“十二五”期间，建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，有效控制医疗费用不合理增长，切实维护广大参保人员的利益，并将个人自付费用比例控制在30%以内。

（二）从2012年起，全面推行总额控制下的预付制，结合门诊统筹实行居民医保按人头付费，结合住院大病保障推进县级以上医院实行按病种付费，确保各定点医疗机构门诊和住院次均医疗费用增长幅度不高于前三年的平均水平，与城镇居民可支配收入增长相适应，住院率、转院率等保持在前三年的平均水平，实现医疗服务和医保资金等资源的合理配置和有效利用。

（三）加强医疗服务监控管理，逐步形成激励与约束并重的医疗保险支付制度；促进医疗机构健康发展，激励其主动规范医疗行为，引导建立基层首诊、分级医疗、双向转诊及医保定点医疗机构医师考核制度，提高医保基金的使用绩效。

二、指导原则

推进付费方式改革应该把握以下原则：一是保障基本。按照基金“以收定支、收支平衡、总额控制”要求，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是因地制宜。从实际出发，积极探索，不断总结经验，科学合理开展适合本地特点的付费方式改革。三是统筹兼顾。通过完善监督考核办法和激励补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。四是循序渐进。明确付费方式改革的目标任务及步骤安排，分步实施，稳步推进。

三、主要措施

（一）加快改革步伐，逐步构建多元化的复合式付费体系。

1．加强总额控制，推动医疗保险后付制向预付制转变。各地要以强化医疗保险基金收支预算管理为基础，综合医疗保险统筹基金当年收入、历年支出情况以及当地经济社会发展水平，统筹考虑定点医疗机构级别、类别、特点、承担的服务量以及门诊就诊率、住院率、次均费用、费用构成、目录外自费项目费用比例、成本调整等因素，合理确定各定点医疗机构每年度医保基金支付预算总额。要加强预算执行情况的管理和考核，对超支部分加大费用分担力度，实行弹性结算。实行预付周转金的统筹地区，要将预付周转金额度控制在年度预算总额的10%左右。采取总额预付的，要制定重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为的措施。

2．结合门诊统筹，实行居民医保按人头付费。各地要按照居民医保门诊统筹采取的模式，结合门诊就医和医疗费用支出特点，适应基层和全科医生首诊制以及双向转诊制度的建立，确定按人头付费的标准。推行居民医保按人头付费必须进一步明确基本医疗服务包，通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包列入定点服务协议内容，以落实签约医疗机构和医生的医疗服务责任。采取按人头付费的，要制定重点防范诊断升级、分解住院等行为的措施。

3．结合住院及门诊大病，逐步推行按病种付费方式。按照“先易后难、试点先行、合力推进”的原则，省将从国家发改委和卫生部联合发布的104个病种中，选取部分临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，由省级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门统一确定各病种的指导价，各市在省定指导价基础上确定各病种的具体价格；各地人力资源社会保障部门分别确定具体病种的医疗保险基金支付标准及参保人员的自付标准，并纳入定点医疗机构协议管理中。各统筹地区先期选择2—3个县级医院进行按病种付费试点，通过宣传发动等举措促进参保人员和医疗机构主动参与，待各种条件成熟后，逐步扩大病种和试点范围。有条件的地区也可实行“按病种分值结算”的付费方式。

各试点定点医疗机构必须严格执行病种价格，不得随意增加个人负担，并且严格遵照国家有关诊疗规范，不得降低医疗服务质量和借故推诿病人。各医保经办机构必须按照病种付费标准，及时与定点医疗机构进行费用结算。

（二）建立谈判协商机制，不断提高医保基金使用效率。

1．加强与定点医疗机构的协议谈判，确定对不同级别、类别定点医疗机构的具体付费标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构进行谈判，必须充分代表广大参保人员的利益，综合考虑基金支付和个人负担情况，发挥集团购买优势，确保付费方式改革后，不增加参保人员个人负担。

2．建立药品和特殊医用材料价格谈判机制。由省牵头组织，各地参与实施。一是在药品采购过程中对临床使用量大、价格较高、辅助性治疗并易滥用的药品，按照省药品集中采购管理要求，充分发挥医保团购和批量采购的优势直接与药品生产企业谈判议价；二是对靶向药物实行专项谈判议价；三是省人力资源社会保障、卫生、物价、药监等部门共同建立“江苏省特殊医用材料价格库”，并实行分类分级集中采购议价谈判。根据谈判结果，由价格主管部门发布其参考价格，并将谈判结果纳入医保支付管理范围。

3．建立动态调整机制。各地要根据当地经济、医疗技术发展水平，以及医疗服务和药品价格的变化情况，适时调整单病种价格；结合基金承受能力，对医保付费标准进行适时动态调整，既充分保障参保人员待遇，又确保对医疗机构的合理补偿，更应符合提高基金使用效率的要求。

（三）完善管理手段，健全医疗保险服务监控标准体系。

要进一步完善公立医疗机构的投入补偿机制，优化经办流程，不断提高医保费用拨付效率，实现各类付费方式均按月结算，年终清算。对于符合医保政策和服务协议的医疗费用，要严格按照协议规定的时间及时拨付，尽量缩短结算拨款周期。各地要不断加大医疗服务监督管理力度，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，并加大临床路径管理试点工作力度，促进合理检查、合理用药、合理诊疗，不断规范医疗服务行为，切实保障参保人员权益。要建立健全医疗费用控制考核、奖惩机制，加强对定点医疗机构执行医疗保险政策行为的绩效考核，激励其主动参与医保管理。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各地要统一思想，充分认识付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，高度重视此项工作，按照本实施办法规定，立足长远，统筹兼顾。要加强组织领导，加大工作力度，研究制定细化的、适合本地特点且具有可操作性的改革方案，精心组织实施。

（二）加强部门协调。付费方式改革涉及到不同的利益群体，要强化省市间、部门间、地区间以及与定点医疗机构间的统筹协调和沟通配合，形成推进付费方式改革的工作合力。人力资源社会保障部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善付费方式改革政策，建立考核奖惩机制，切实减轻参保人员的个人负担；卫生部门要建立健全医疗费用控制机制，严格加强医疗服务准入管理，强化过程监控，促使医疗机构提供安全、价廉、优质的医疗服务；价格主管部门要进一步推进单病种定价机制改革，完善特殊医用材料价格管理，开展对医疗机构的价格特别是特殊医用材料价格的监测。财政部门要进一步加强基金管理，强化预算约束机制，确保医疗保险基金安全有效运行。

（三）加强基础建设。各省辖市要结合市级统筹及门诊统筹的推进原则，加强对县（市）（区）的业务指导，统一各项基础管理工作，不断提升信息系统功能。要积极探索，勇于创新，使付费方式改革与全省门诊统筹、市级统筹、城乡统筹工作的开展相适应。

（四）加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医疗保险付费方式改革的积极性、主动性和创造性。要定期公布付费方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，为付费方式改革创造良好的舆论氛围和社会环境。

各地试点工作中遇到的重大问题，应及时向省相关部门报告，以便共同研究，尽快解决。