苏发改社改发〔2013〕134号

各市、县（市、区）人民政府：

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《省政府关于“十二五”时期深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏政发〔2012〕90号）精神，为扎实推进我省城乡居民大病保险工作，有效提高重特大疾病保障水平，经省政府同意，现提出以下实施意见：

一、总体要求

坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，创新机制”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在基本医保待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

二、主要目标

按照试点起步、稳妥推进、规范运作的要求，2013年每个省辖市至少选择1个县（市、区）开展大病保险试点工作，有条件的地区，可以全市统一政策、统一组织实施。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要积极完善机制，做好衔接工作。力争到2014年底全省各地普遍建立大病保险制度，大病保险覆盖全省所有城镇居民医保、新农合参保（合）人，探索建立城乡居民大病保险省级管理服务平台，逐步实现大病保险省级统筹，形成长期稳健运行的大病保险长效机制，明显降低群众大病费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

三、主要任务

（一）确定保障内容

1、保障对象。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。有条件的地区可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由各地政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由省人力资源社会保障厅、省卫生厅等部门确定。

3、保障水平。合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。具体支付比例由各地政府确定。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险补偿比例，最大限度减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

（二）建立筹资机制

1、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹安排大病保险资金，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

2、筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。在试点起步阶段，筹资标准原则上每个保障对象每年不低于15元。根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、补偿比例等情况逐步提高大病保险筹资水平。

（三）明确承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。各地卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，采取向商业保险机构购买服务的方式，由商业保险机构承办城乡居民大病保险。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序，通过政府招标形式确定承办商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合国家和省规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，自负盈亏，承担经营风险。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。一个统筹区由一家商业保险机构承办大病保险，鼓励市域范围内各统筹区联合招标选择大病保险承办机构。大病保险招标管理办法由省医改办会同有关部门另行制定。

2、规范大病保险合同管理。省医改办、省卫生厅、省人力资源社会保障厅、省财政厅、江苏保监局等部门制定全省统一的合同范本。各地卫生或人力资源社会保障部门与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同，合作期限原则不低于3年。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

3、提升大病保险管理服务能力。切实加强管理，控制风险，加快结算速度，提升服务效率，降低管理成本。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经城镇居民医保、新农合经办机构授权,与城镇居民医保、新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享，实现大病保险“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对暂不能进行即时结算的，如患者单次住院费用达到大病保险补偿标准，商业保险机构应及时办理结报。在合同约定的每个保险年度末，商业保险机构应按参保（合）人当年累计发生的医疗费用计算大病保险补偿额，对补偿不足的予以补充补偿。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

（四）强化监督管理

1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地政府相关部门将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

（五）积极稳妥推进试点

2013年1月底前，各省辖市确定试点地区，并报省医改领导小组。4月底前，各试点地区政府制定实施方案，报省医改办、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、江苏保监局备案，省人力资源社会保障厅、省卫生厅商省有关部门提出指导意见。6月底前，各试点地区招标确定商业保险机构，做好相关准备。7月1日起，试点地区开展大病保险工作。

四、保障措施

（一）高度重视，精心组织。开展城乡居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益。各级政府要把这项工作摆上重要位置，结合本地区实际情况，认真制定方案，周密组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。

（二）统筹协调，合力推进。各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改办）、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

（三）积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。省有关部门将采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，推广行之有效的经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。

（四）强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

江苏省发展和改革委员会

江苏省卫生厅

江苏省财政厅

江苏省人力资源和社会保障厅

江苏省民政厅

江苏保监局

2013年1月16日