各县（区）医疗保障局、财政局，各定点医药机构：

为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步加强基本医保基金管理，优化医保基金支付方式和结算政策，不断提高结算清算效率，缓解定点医药机构资金压力，兜牢民生底线，有效防范化解社会风险，经研究决定试行开展医保与定点医药机构即时结算。现就相关工作通知如下：

一、强化基金解缴

为保证即时结算工作正常开展，根据基本医保基金市级统筹管理办法相关规定，进一步加强县区医保基金解缴工作。

（一）职工医保。职工医保基金当期收入根据人行金库月报实收数足额划转至市级财政专户。

（二）居民医保。各县区居民医保个人缴费应按月上解，根据人行金库月报实收数，于次月5日前全额划转至市级财政专户。医疗救助资助参保资金按照市财政部门和医保部门下达的筹资文件时间节点足额上解。各县区在收到中央和省财政补助资金后，应及时足额上解至市级财政专户，县区地方财政补助全年配套资金应在9月底前按月平均上解至市级财政专户，每月应上解的地方配套资金于每月10日前上解，以免影响医保基金结算。

市财政局、市医保局将按月通报中央、省、地方配套资金以及个人缴费上解情况。

二、开展即时结算

结合国家、省要求和我市实际情况，试行探索开展医保基金即时结算，向定点医药机构预拨一定资金，助力定点医药机构资金周转。在国家、省即时结算试点工作完成全面启动后，根据国家、省规定进一步优化完善。

（一）月度预拨

月度预拨实行属地管理，由签订基本医疗保险服务协议的医保经办机构负责。医保经办机构以属地参保人员在属地各定点医药机构上年度职工、居民医保基金实际发生数（含统筹基金、个人账户、大额医疗费用补助、大病保险、公务员补助、医疗救助）的月平均数为基准，结合基金收支情况按一定比例确定预拨额度，并向市级医保经办机构报送预拨计划及月度结算资金计划。市级医保经办机构汇总后，统一向市财政部门申请资金，并拨付至县（区）医保经办机构。原则上于每年1月底前预拨至各定点医药机构，2025年暂按60%的预拨比例，在3月底前预拨到位。预拨资金在月度结算时不清算，自动结转为下月预拨资金。

（二）月度结算

1. 及时开展月度结算。每月10日前，各定点医药机构须在医保核心平台完成上月医保费用对账，医保经办机构按规定进行结算，在当月末拨付。不能在规定时间内完成医保核心平台对账的，医保费用暂不结算，待完成对账后再行结算。

2. 特殊情况处理。年度调整DIP病种目录、分值及相关系数时，医保经办机构可暂按定点医疗机构住院医保基金实际发生额的70%预拨月度住院费用，待相关标准确定后对预拨的DIP住院费用进行清算。后续月度按DIP付费相关规定开展结算。

（三）年末收回

每年12月末，医保经办机构在进行当月结算时，对年初定点医药机构的预拨资金进行冲减，余额及时足额拨付。当月结算不足全部冲减的，在后续月度结算时继续冲减，也可由定点医药机构返还至基金账户。

（四）加强管理

医保经办机构要做好定点医药机构预拨资金拨付、对账、清算等会计核算工作，真实、准确、完整反映预拨资金相关情况。分析定点医药机构月度结算环比变动情况，出现异常情况及时核实，必要时收回预拨资金。

定点医药机构要加强预拨资金管理，单独核算，严格资金使用审批、支出程序，切实维护基金安全。严格按照医保定点服务协议相关规定，及时向医保经办机构报送各种信息变更情况。定点医药机构及其工作人员造成医保基金损失的，依法追究责任。

定点医药机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预拨资金。

1. 被中止或解除医保协议，或者出现关、停以及不能正常提供医疗保障服务等情形；

2. 分立或合并；

3. 发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

4. 有财产被保全；

5. 有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

6. 违反预拨资金使用、管理和核算相关规定；

7. 医保服务协议约定应当收回预拨资金的其他情形。

三、相关工作要求

（一）加强组织领导。各地要充分认识做好医保基金即时结算工作的重要意义，进一步统一思想，健全工作机制，严格按照要求推进落实。要把即时结算和基金解缴作为医保基金支付管理的重要任务，加强工作指导和监督，确保各项要求落地落实。

（二）强化分工协同。医保部门和财政部门按照职责分工，落实好即时结算工作，依照各自职责对预拨资金的使用管理进行监督，建立工作协调机制，形成工作合力。市医保、财政部门共同核定各县区医疗保险基金解缴额度，各县区财政部门按要求及时足额上解，各县区医保部门应主动协商沟通，积极加强配合。各级医保部门要加强对医保基金的运行分析，动态监测医保基金预算执行情况，保证基金当期平衡。

（三）健全完善机制。各级医保、财政部门要加强日常工作对接和沟通汇报，及时解决遇到的问题，有效推动工作开展。市财政、医保部门建立调度机制，督导县区基金解缴情况，对工作不达预期的予以通报，并向市委市政府报告。各级医保部门要结合实际情况，不断优化完善，持续提升医保基金结算能力，助推定点医药机构健康运转。

连云港市医疗保障局 　　　　　　　　　　　　连云港市财政局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2025年2月20日

（此件公开发布）