各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关单位：

现将《连云港市长期护理保险定点护理机构协议管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　连云港市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2023年6月29日

（此件公开发布）

连云港市长期护理保险定点护理机构

协议管理办法（试行）

第一章 　总则

第一条为建立健全长期护理保险(以下简称“长护险”)定点护理机构协议管理制度，保障失能参保人员(以下简称“失能人员”)的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，根据《市政府关于建立长期护理保险制度的意见》（连政发〔2023〕26号）、《关于印发<连云港市职工长期护理保险实施细则（试行）>的通知》（连医保〔2023〕44号）等文件要求，结合实际，制定本办法。

第二条长护险定点护理机构（以下简称“定点护理机构”），是指经医保经办机构评估，符合定点护理机构条件，纳入定点协议管理的医疗机构，养老服务机构，残疾人托养康复机构，以及能够提供居家护理服务的其他服务机构。

第三条市医疗保障局负责制定定点护理机构协议管理办法。市级医疗保险经办机构（以下简称“市医保经办机构”）负责符合条件的护理机构定点评估申请受理、审核评估、现场验收及协商签约等工作。

定点护理机构应当遵守长护险有关政策规定，按照定点护理服务协议约定为符合条件的失能人员提供护理服务，并接受市医保经办机构监督管理和考核。

第二章 　准入条件

第四条　符合下列条件的机构，可向市医保经办机构提出长护险定点协议管理申请：

　（一）基本条件

1.全市范围内依法成立的具备从事长期护理服务条件的医疗机构，养老服务机构，残疾人托养康复机构，以及能够提供居家护理服务的其他服务机构；

　　2.护理机构应依法取得相关行政部门颁发的护理服务资质证明材料；

3.财务管理制度健全，会计账簿及财务报表、服务设施设备和信息系统等符合国家相关规定；

4.申请定点的地址、护理服务等内容与所持证照一致；

5.人员配备符合行业规范，护理服务从业人员具备护理服务专业知识和能力；服务人员依法签订劳动（劳务）合同，且劳动（劳务）合同在有效期内，依法参加社会保险，及时足额缴纳社会保险费；

　　6.明确长护险管理部门、长护险工作负责人，配备专（兼）职管理人员，建立健全与长护险护理服务相适应的内部管理制度，落实长护险政策宣传、护理服务质量管理工作；

　　7.提出申请前6个月内（开业不足6个月的从开业至申请之月）未受到医保、市场监管、民政、卫健等相关管理部门行政处罚。

　　（二）其他条件

　1.医疗机构

（1）取得《医疗机构执业许可证》；

（2）取得基本医疗保险定点资格；

（3）机构内部设置独立的护理服务区域和相应的设备、设施和器材等，护理区床位不少于10张；

（4）专职护理服务从业人员与护理床位之比不低于1:5。

　2.养老服务机构，残疾人托养康复机构

（1）取得《营业执照》或《养老机构设立许可证》、《民办非企业单位登记证书》；

（2）机构内部设置独立的护理服务区域和相应的设备、设施和器材等，护理区床位不少于10张；

（3）专职护理服务从业人员与护理床位之比不低于1:5。

　　3.能够提供居家护理服务的其他服务机构

（1）有固定的经营活动场所；

（2）专职护理服务从业人员不低于10名；

（3）营业执照经营范围或业务范围须有居家养老、护理服务内容。

第三章准入流程

第五条护理机构定点评估工作应坚持公开、公平、公正原则，由市医保经办机构组织，可参照基本医疗保险医药机构定点流程，通过定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等流程进行。

　　　　第六条具备第四条规定的条件的护理机构，在规定的时间内向市医保经办机构申请定点评估，并提供以下材料：

　（一）长护险定点护理机构申请表。

　（二）下列材料的正、副本复印件：

1.医疗机构提供《营业执照》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》及《医疗机构执业许可证》；

2.养老服务机构，残疾人托养康复机构提供《营业执照》或《养老机构设立许可证》、《民办非企业单位登记证书》；

3.提供居家护理服务的其他服务机构提供相关行政部门颁发的护理服务资质证明材料；

4.申请长护险定点护理机构提供护理服务区域设置示意图、护理区床位张数证明；

　　5.护理服务从业人员具备护理服务专业知识和能力的证明材料、医疗卫生专业技术人员职称及注册证明。

（三）内部管理规章制度目录、服务设施设备清单。

（四）其他规定的材料。

第七条市医保经办机构收到护理机构的申请后，应及时对申请机构提供的材料进行审核，对申请材料内容不全的，市医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知申请机构补充。

第八条护理机构有下列情形之一的，市医保经办机构不予受理定点评估申请并说明原因：

（一）不符合定点评估条件及要求的；

（二）因违反长护险服务协议有关约定被解除服务协议关系且未满2年的；

（三）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信被执行人名单的；

（四）提供虚假申报材料等不正当手段申请定点的；

（五）其他违反国家法律法规和行政部门规章制度的。

第九条市医保经办机构在收到护理机构的申请后，应当及时组织人员现场勘查及综合评估，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过30个工作日，申请机构补充材料时间不计入评估期限。

现场评估内容包括：

（一）医疗机构，养老服务机构，残疾人托养康复机构：护理服务区域、护理床位和相应的设备、设施及器材设置情况；专职护理服务从业人员配备情况。

（二）提供居家护理服务的其他服务机构：固定的经营活动场所设置情况；专职护理服务从业人员配备情况。 　

（三）服务项目、价格和内部管理制度公示栏、长护险相关政策宣传栏设置情况。 　

（四）符合长护险信息管理、护理服务要求的软硬件设施设备配备情况。

第十条 　评估结果包括合格和不合格。市医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入签订长护险服务协议的机构名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第十一条市医保经办机构对评估合格的申请机构进行业务培训以及协商谈判，达成一致的，双方自愿签订长护险服务协议。长护险服务协议应明确双方的权利、义务和责任。签订长护险服务协议的双方应当严格执行协议约定。长护险服务协议期限一般为1年。

第四章 　　管理和监督

第十二条纳入长护险协议管理的定点护理机构，应认真履行服务协议，规范服务行为，强化机构内部管理，提高护理服务水平，确保能为参保失能人员提供规范标准的护理服务。

第十三条定点护理机构对符合享受长护险待遇的失能人员，应认真核验其身份，做好入院评估工作，并建立健康服务档案，签订护理服务协议，明确相关服务项目、服务内容及双方的权利、义务和责任免除条款等。

第十四条定点护理机构应在醒目位置标注“连云港市长期护理保险定点护理机构”标识，并主动公开服务项目、服务标准、待遇支付标准等信息。

第十五条 定点护理机构应建立执业医师、执业护士、康复治疗师（士）、护理服务人员基本信息档案管理制度，健全以职业道德、业务水平和保障对象满意度为主要内容的考核制度，定期开展考核评价。

第十六条 定点护理机构应配合市医保经办机构建立网络管理机制，按要求准确及时完整地记录、整理、汇集、上报各类护理服务资料，并配合市医保经办机构开展稽核检查工作，根据工作需要如实提供相关材料。

第十七条定点护理机构单位名称、法定代表人、场所地址、核定护理床位数、经营内容有变更的，应自主管部门核准变更之日起15个工作日内，携带有关变更后的证明材料到市医保经办机构办理定点护理服务机构变更登记手续。

第十八条市医保经办机构应在协议期满前对定点护理机构履行服务协议情况进行考核，考核合格的，与其续签服务协议，考核不合格的，限期整改，整改验收不合格的，不予续签服务协议。

第十九条市医保经办机构应根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式，对定点护理机构执行长护险政策规定、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，并根据服务协议开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作。

第二十条建立严格的违约处理退出机制。经查实，定点护理机构有下列情形之一的，市医保经办机构应当责令改正，并追回已由长护险基金支付的相关费用；视违约严重程度，暂停其长护险结算关系直至解除服务协议；涉及其他部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）未按照规定核验长护险待遇凭证或发现冒用、伪造、变造、失效的长护险待遇凭证，仍为其提供服务，进行长护险费用结算的；

　（二）为失能人员制定不合理的护理服务计划，诱导失能人员选择或提供不必要的服务、虚构服务，进行长护险费用结算的；

（三）违反长护险政策规定，将长护险基金支付范围以外的服务费用，纳入长护险费用结算的；

（四）通过向失能人员重复收取、分摊收取、超标准收取或自定标准收取费用，进行长护险费用结算的；

（五）伪造病历、资料等骗取长护险待遇的；

（六）擅自暂停或者终止长护险服务的；

（七）歧视、侮辱、虐待或遗弃失能人员的；

（八）私自安装、连接长护险信息系统的，或未做好相关人员信息系统操作技能培训，对长护险业务管理造成严重影响的；

（九）法定代表人、单位名称、场所地址、经营范围等内容有变更，未及时至市医保经办机构变更或未主动申报停止服务协议的；

（十）通过不正当竞争行为，扰乱长护险市场的；

（十一）其他严重违反法律法规或长护险政策规定等情形造成恶劣社会影响的。

第二十一条失能人员因病情好转或因病情变化需要住院治疗等情况，定点护理机构应按规定办理长护险待遇终止手续或暂停享受长护险待遇，及时办理长护险费用结算，因未及时办理长护险待遇终止手续或暂停享受长护险待遇，造成长护险基金或失能人员个人损失的，由定点护理机构承担。

第五章 　其 他

第二十二条本办法由连云港市医疗保障局负责解释，自2023年7月1日起施行。